血透室绩效考核方案.pdf

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考核考核内容扣分标准分
项目值
4
一、1、医院感染相关制度健全,制度、措施落到实处。无制度扣1分,一人不知晓扣
分
制度2、医院感染相关法律法规、院感相关文件、、文件
建设要求齐全。通知不全扣1分。
及组
6
3、每月对科室感染预防与控制工作进行自查,每周自查一次,无自查记录扣1分,自查内容
织管分
每月将自查结果向院感科反馈,自查出缺陷,提出整改措施、流于形式扣1分,无整改措施
理;
效果评价并持续改进。及效果评价各扣1分,无上级
科室
4、感控科每月对临床科室按照考核细则进行督导检查及考督导检查记录扣1分,无整改
院感
核,临床科室应对感控科检查内容进行记录,记录在上级督措施及效果评价扣1分
监控
导检查记录本上,如科室接到存在问题反馈单,需根据存在问
小组
题制定整改措施及落实效果。
监控
4
5、科室院感监控小组成员、职责知晓;每月召开小组会议、成员分工不明确扣0。5分,
情况分
会议有记录一人不知晓扣0。5分。无会
(22
6、主任、护士长积极配合感控科工作。7、按时参加医院感议记录扣1分,内容不全缺一
分)
染管理例会及医院感染管理委员会会议。(时间、地点、参
加人、主持人。内容:预防控
制措施、抗生素使用情况、消
毒隔离方面的问题、实际解决
了何问题、上级下发文件、通
知、要求的传达、反馈存在问
题、整改效果、下一步工作重
点、要求等)
不配合感控科工作扣1分。
2
8、,一次学
分
识,每月培训一次,内容全面、有学录,,一次无试
核试卷,成绩登记本。参加院、科两级培训人数大于2/,一次无考核评价
扣0。5分。参加人数不足扣
0。5,培训内容不全扣0。5
分
2
9、科室院内感染病例按时上报,有登记、分析。“医院感染科室院内感染病例不及时上
分
病例24小时上报。报、填写不完整扣2分。无登
记扣1分,无分析扣1分,分
析内容不全缺一项扣0。5分
(感染率、漏报率是否超标,
抗生素使用情况,消毒隔离无
菌技术方面的问题,患者自身
因素,预防与控制措施)。
2
10、血透室应定期组织业务学习,内空包括:透析基本原理,
分
血透析器性能及评价,消毒剂的理化特性及贮存、使用方法、
残存消毒剂导致的副作用,透析用水标准及监测,透析充分
性,查笔记、提问;
2
12、提问院感相关基础知识,能熟练掌握,发生职业暴露后一项回答不上扣1分.
分
能及时上报。
1、布局和流程应当满足工作需要,符合医院感染控制要求,18
二、一项不符合要求扣1分
,包括普通透析治疗
分
区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、配液室、候诊区、
医院
接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能
区域。
感染
2、医疗区洗手设施为非触摸式,使用洗手液,擦手纸巾或干
手设施.
控制
3、做好标准预防,防止职业暴露,正确执行七步洗手法
(42)4、体温表一人一用一消毒,用后500mg/L含氯消毒剂浸泡30
分钟,捞出用清水冲洗,晾干备用。
5、止血带一用一消毒
8、透析准备室无菌物品与污染物品分别放置,正确使用无菌
物品,注明打开时间,打开后24小时有效。
7、使用中的碘酒、酒精密闭保存,每周更换2次,容器每周
灭菌2次。
8、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按要求消毒、更换,湿化
液应用无菌水,每日更换。
9、持物钳保存方法正确,干罐4小时更换,戊二醛消毒液按
照说明书使用
10、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液超过2小时不得
使用,注明打开时间
11、启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用,注明打开时
间
12、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的
灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开,注明打开时间,使用
时间不得超过24小时
13、治疗车、操作台物品排放有序(上层清洁,下层污染)
14、治疗车、换药车应配快速手消毒剂
15、无菌物品包装正确,按灭菌日期依次放入专柜,在有效期
内使用
16、一次性物品使用后处理符合要求,特别注意锐器置锐器盒
中
17、拖把、扫帚分别固定悬挂,标识清楚
18、生活、医疗垃圾分开防渗放置(生活垃圾用黑袋、医疗
垃圾用黄袋),医疗废物应有暂存处
19、透析室每天定时用循环风紫外线进行空气消毒,记录完24
一项不符合要求扣2分
整。地面、物体表面清水湿式擦拭,遇体液、血液污染时随时
分
消毒。记录完整。禁止使用化学消毒剂擦拭显示屏幕.
20、工作人员应每年一次定期体检,;操作时必须注意消毒隔离,
加强个人防护,必要时进行免疫接种。
21、进入血液净化室应更工作衣裤、戴口罩、换鞋、帽子,
未掌握扣2分
严格洗手;上机操作时必须戴口罩、帽子、手套。
22、初次透析的患者需进行HBV、HCV、HIV、梅毒感染的
未达到扣2分
相关检查,每半年复查1次。
23、传染病患者血液净化在隔离净化间或固定区域内进行,
每项不符合扣1分
固定床位,专机透析,采取相应的隔离、消毒措施。
24、工作人员掌握预防职业暴露的方法及职业暴露的应急处每项不符合扣1分

25、急诊病人应专机透析。
一处未做到扣1分。
26、使用的各种消毒剂必须有卫生许可证,浓度符合要求.
27、对透析中出现发热反应的病人,及时进行血培养,查找
未做到扣1分。
感染源,采取控制措施。
28、每月必须对反渗水和透析液进行细菌学检测;反渗水的
一处未做到扣1分。
细菌菌落总数必须≤200cfu/ml,透析液的细菌菌落总数必须≤
200cfu/ml,并不得检出致病微生
一项不符合要求扣1分
29、每季度必须对透析用水进行内毒素检测;每年至少对每
台透析机透析液内毒素进行检测,内毒素含量<2EU/ml.
30、水处理系统与管道每半年消毒一次,配制浓缩液容器滤
芯每周更换。保留记录。
1、,有地漏,避16
三、一项不符合要求扣2分
免阳光直晒装置.
分
2、砂滤器反冲3~6次/周;根据实际情况,定期更换。
水处
3、碳罐自动冲洗3次/周,并按规定进行更换。
4、去离子罐自动再生,随时加盐达到饱和状态;每15天彻
理系
底冲洗盐罐1次.
5、反渗水供应线路不应当有储水装置,防止二次污染
统的
6、每天监测反渗水电导度<10μs/cm,每周测定软水硬度及
游离氯浓度,氯浓度小于0。5mg/L。反渗水是通过PVC或不
消毒
锈钢材质管道供给。
(167、配液室环境清洁,无污染源,配制人员应经过专门培训。
配制容器每日透析用水清洗至少一次;每周消毒至少一次,
分)
,使用时间
<24h。
8、透析机保持清洁,透析诊疗中血液污染透析机,应立即消
毒。每次透析治疗结束后消毒透析机内部管理。
10
六、1、洗手设施符合要求,(洗手宣传图、洗手液、快速手消毒剂、一处未做到扣0。5
分
手卫干手物品符合要求。)
生与2、掌握手卫生知识,洗手指征,按“七步洗手法"正确洗手。
标准3、洗手正确性达到≧90%,依从性达到≧90%。手术医生外科
预防手消毒正确性达100%。
(104、工作人员了解标准预防的内容。掌握隔离技术,合理使用
分)各类防护用品。
5、
10
七、1、医疗垃圾分类放置,密封包扎、标识清楚规范;一处未做到扣1分。
分
医疗2、针头、锐器、安瓶,放入锐器盒内,锐器盒有开启时间,
废物盛装不得超过3/4满。
管理3、传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染”性字样。
方面4、包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。
(105、登记本记录规范,无漏项、代签字等,按时上交。
分)6、各医疗垃圾桶每天转运后清洁消毒有记录。