红细胞疾病的实验诊断.doc

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前言
红细胞的生成与代谢
①红细胞主要在骨髓中生成,需要血红蛋白、铁、叶酸、VitB12等物质,在肾小球旁成纤维细胞分泌的红细胞生成素EPO刺激下增殖、分化和成熟;
②老化的RBC主要在脾脏及肝脏的网状内皮系统中被清除,血红蛋白分解为珠蛋白、铁、胆红素。
红细胞疾病(Redbloodcelldiseases)
①定义:由于遗传性或获得性原因,导致红细胞的生成、结构、代谢或消亡发生异常,造成各种与红细胞相关的疾病。
真性红细胞增多症(polycythemiavera,PV):以红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生型疾病。
试验诊断:
红细胞容量绝对值增加↑
外周血Hb、RBC和Hct↑,WBC和PLT↑,NAP↑;
骨髓增生活跃,三系细胞增生,以红系最为显著。
存在Jak2V617F基因,体外RBC集落培养↑和EPO↓。
贫血(见下文)
贫血的实验诊断
诊断标准
定义:全身循环红细胞总量的减少。
诊断指标:血红蛋白Hb、红细胞计数RBC、血细胞比容Hct。
分类
按照血细胞形态学分类
按照骨髓增生程度
增生性贫血:溶血性贫血,缺铁性贫血
巨幼细胞性贫血
增生低下性贫血:再生障碍性贫血
按照病因和发病机制
①红细胞生成减少
骨髓造血受抑或障碍:再生障碍性贫血、MDS、抗肿瘤放化疗、肾性贫血、白血病和其他肿瘤浸润、慢性肾衰贫血
DNA合成障碍:叶酸/VitB12缺乏所致的巨幼细胞性贫血
血红蛋白合成障碍:缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血
②红细胞破坏增多(溶血性贫血)
先天性溶血性贫血
RBC膜缺陷病:(球形、椭圆形、靶形、口形)RBC增多症;
RBC酶缺陷病:G6PD缺陷症多见、PK缺陷症
Hb异常病:珠蛋白合成障碍的β,α-地贫、异常Hb病、镰状细胞病与高铁Hb血症
获得性溶血性贫血
免疫性:
自身免疫:温抗体型自身免疫性溶贫、冷凝素综合征、阵发性寒冷性Hb血症
同种免疫:新生儿溶血病、血型不合输血
药物诱发免疫溶贫、SLE、淋巴瘤
非免疫性:机械、物理性、生物性、脾亢、DIC、PNH(阵发性睡眠性Hb尿症)
③红细胞丢失过量
急性失血:消化道大出血、大量咯血、创伤、手术、内脏破裂、宫外孕;
慢性失血:月经过多、痔疮、慢性创伤出血、疟疾。
实验诊断思路
贫血的临床诊断
①病史收集:失血/出血史、家族/个人、饮食、接触化学品、放射性物质、慢性疾病、肿瘤、尿毒症;
②临床表现:
皮肤黏膜颜色变浅或苍白;
呼吸和心率加快,心慌、气促明显;
头晕、头痛、耳鸣、肌肉无力、疲倦、注意力不集中、记忆力减退;
食欲不振、腹部不适、便秘。
贫血的实验诊断
①一般筛查试验:
血象:
血常规检查
RBC、Hb、Hct:是否贫血与程度;
MCV、MCH、MCHC:区分正细胞性、大细胞性、小细胞性、小细胞低色素性贫血;
WBC、PLT:有助于再障、急性白血病、MDS、巨幼细胞性贫血、脾亢、DIC的鉴别诊断
血细胞涂片检查
显微镜观察RBC、WBC、PLT的数量、大小、形态;
RBC数量有助于贫血诊断,RBC大小区分大小细胞性贫血,形态异常有助于膜缺陷型与Hb异常病诊断。
网织红细胞(reticulocyte,Ret)
序列参数:Ret%、Ret绝对值、RPI、CHr;
反映骨髓造血功能:升高提示造血功能旺盛;
鉴别贫血类型:Ret减低见再障、肾性贫血、感染、药物性贫血等;Ret增高见膜缺陷病、Hb异常病、自免溶贫和巨幼贫等;
观察贫血治疗效果、放化疗骨髓移植状况;
CHr诊断缺铁性贫血的一项早期敏感指标。
骨髓象:涂片细胞学检查与骨髓活检
观察骨髓增生情况:区分骨髓增生性贫血或低下性贫血;
骨髓细胞学检查
再障贫:三系造血细胞减少,非造血细胞增多;
巨幼贫:红、粒、巨核三系减少;
MDS:红、粒、巨核三系病态造血;
急性白血病:出现原始细胞或幼稚细胞增多
骨髓转移癌:癌细胞。
②特殊试验:找出病因,进行病因诊断
常见贫血的实验诊断
RBC生成减少性贫血的常用实验检测:再生障碍性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血
溶血性性贫血的常用实验检测:
先天性溶血性贫血:膜缺陷病、酶缺陷病、Hb病、PNH
获得性溶血性贫血
再生障碍性贫血(Aplasticanemia,AA)
①血象:全血细胞减少,正细胞性RBC,淋巴细胞比例↑,Ret↓;
②骨髓活检:多部位取材,至少一个部位增生减低;油滴增多,骨髓小粒减少,三系造血细胞(粒、红、巨核)↓,非造血细胞↑。
③一般无肝脾肿大;
④排除全血细胞减少的其他疾病,如PNH、MDS;
⑤一般性贫血治疗无效。
⑥特殊实验检测:造血祖细胞培养、集落刺激因子CSF测定、红细胞生成素EPO测定
缺铁性贫血(Irondeficiencyanemia,IDA)
①发展过程:体内贮存铁耗尽为隐形缺铁期→红细胞内缺铁为缺铁性红细胞生成期→缺铁性贫血。
②血象:典型的小细胞低色素性贫血,WBC和PLT基本正常。
③骨髓象:骨髓增生活跃,以晚幼红细胞增生为主,红细胞中央淡染区扩大,典型的小细胞低色素性改变,铁染色显示细胞内外铁减少。
④特殊实验检测:血清铁SI测定、血清总铁结合力TIBC测定、血清转铁蛋白STf、转铁蛋白饱和度TS、血清铁蛋白SF测定、可溶性转铁蛋白受体sTfR测定
巨幼细胞性贫血(Megaloblasticanemia)
①叶酸或vitB12是合成核蛋白参与核酸代谢的必需物质,其缺乏导致DNA合成受影响,细胞分裂障碍而使胞体明显增大,形成巨幼细胞。
②血象:大细胞正色素性RBC,WBC和PLT可降低,红系、粒系、巨核系均呈巨幼变。
③骨髓象:增生活跃,红系增生明显,红系、粒系、巨核系三系均呈巨幼变。
④血清叶酸或VitB12↓。
⑤诊断性治疗:口服叶酸或肌注VitB12后,Ret↑。
溶血性贫血(Hemolyticanemia,HA)
①概念:由于细胞内先天性内在异常和获得性的原因导致红细胞破坏过多,超过骨髓的代偿造血能力的一类贫血。
先天性(遗传性)溶血性贫血:红细胞膜缺陷病、红细胞酶缺陷病、红细胞血红蛋白病。
获得性溶血性贫血:免疫性、非免疫性。
②临床表现
急性溶血:寒战、高热、恶心、呕吐、头痛、四肢腰背痛
慢性溶血:发病缓慢,表现贫血、黄疸、脾大三大症状
③溶血的证据
血红蛋白大量分解变化:血液中RBC计数较低,Hb量减低,血浆游离Hb升高,胆红素升高;出现Hb尿,含铁血黄素尿、尿胆原升高;粪便颜色加深并隐血试验阳性。
红细胞异常反应:血片中易见Howell-Jolly小体、嗜多色性RBC;红细胞膜缺陷性贫血易见球形、椭圆形、口形RBC等。
红细胞代偿性增生:骨髓增生明显活跃,网织RBC增高,血片中易见幼RBC。
④溶血的一般筛查试验
血象:正细胞正色素性RBC,WBC和PLT多正常;血片中易见幼RBC、Howell-Jolly小体、Cabot’sring、嗜多色性RBC;红细胞膜缺陷性贫血易见球形、椭圆形、口形RBC等。
骨髓象:增生明显活跃,以中晚幼RBC为主,粒系和巨核系大致正常。
网织红细胞Ret:升高。
血浆游离血红蛋白FHb测定:FHb增高是血管内溶血的有效指征。
血清结合珠蛋白Hp↓
血红蛋白尿测定:外观呈浓茶色或酱油色,镜检无红细胞,但隐血试验呈阳性反应。
尿含铁血黄素试验(Roustest):肾小管上皮细胞吸收尿Hb并代谢其成含铁血黄素后,脱落至尿中,可用铁染色法查出。用于诊断慢性血管内溶血。
血浆高铁血红素白蛋白试验:阳性见于严重血管内溶血,用来鉴别血管内或血管外
⑤先天性溶贫
红细胞膜缺陷病:红细胞渗透性试验、红细胞孵育渗透性试验、聚丙烯酰胺凝胶电泳分析、基因突变检测
G6PD缺乏性溶血性贫血(蚕豆病)
筛检试验:G6PD荧光斑点试验、高铁Hb还原试验和NBT纸片法。
诊断试验:G6PD活性测定,特异性高。
血红蛋白
Hb结构异常:异丙醇试验、热不稳定试验、变性珠蛋白Heinz小体生成试验
Hb珠蛋白合成异常:地中海贫血(Mediterraneananemia)
β-地贫:常见,β链合成↓,HbA↓,HbA2与HbF↑,链包涵体。
α-地贫:少见,α链合成↓,HbA、HbA2、HbF均↓,HbH(β4四聚体),HbBart(g4四聚体)。
HbBart胎儿水肿综合征(--/--):4个a基因都缺乏,无a链合成。胎儿期形成的g4四聚体HbBart﹥80%,HbA、HbA2、HbF缺如。
重型(--/-a):HbH(β4四聚体)5~30%,HbBart10~40%,HbA缺如,HbA2、HbF减少。
轻型(-a/-a)或(--/aa):HbF正常,HbA2稍低,新生儿期HbBart﹥5%。
静止型(aa/-a):无症状与体征。
地贫的诊断试验:
HbA2定量测定、HbF定量测定、珠蛋白基因突变检测
小细胞低色素性贫血的鉴别诊断:
缺铁性贫血:缺铁,铁蛋白减低,铁剂治疗有效,RDW增大。
地中海贫血:铁过剩,RDW正常。Hb电泳、HbA2和HbF定量测定见异常。
⑥获得性溶贫
阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH
造血干细胞基因突变,GPI锚连蛋白合成障碍而引起细胞膜缺陷的慢性溶血性贫血。临床表现为慢性发作性Hb尿,全血细胞减少,血栓形成和肾脏表现等。
溶血证据:发作性晨起酱油色或浓茶色尿发病,尿潜血和尿含铁血黄素试验(Roustest)阳性。全血细胞减少,Ret↑。骨髓增生活跃,以红系增生为主。发作时见黄疸,间接胆红素↑,游离Hb↑,尿胆红素↑。
诊断试验:
筛选试验:尿潜血和尿含铁血黄素试验(Roustest),蔗糖溶血试验;
诊断试验:酸化血清溶血试验(ham试验,国内外公认的PNH确诊试验),蛇毒因子溶血试验。
CD55-/CD59-的红细胞和中性粒细胞检测:是目前诊断PNH最直接、最敏感、最特异的方法。
免疫性溶血性贫血(IHA)
抗人球蛋白试验(Coombs’test):针对不完全抗体,可以诊断大多数温抗体型的IHA,即自身免疫性IHA;
直接抗球蛋白试验DAT:最为常用,阳性表明患者红细胞表面上包被有不完全抗体,见于自身免疫性溶血性贫血、SLE、类风湿关节炎、不合血型输血、新生儿溶血病、药物溶血反应。
间接抗球蛋白试验IDT:阳性表明患者血清中存在中不完全抗体,用于免疫性新生儿溶血病母体血清中不完全抗体检测。
冷凝集素试验:针对自身完全抗体,诊断冷凝集素综合征;支原体感染的患者阳性率为50~60%。传单、重症贫血、疟疾、MM、淋巴瘤、肝硬化等疾病也可阳性。冷抗体型lgM自身免疫性溶贫患者多呈阳性;直接Coombs试验C3阳性、lgG阴性。
冷热双相溶血试验:针对冷热双相溶血素,诊断阵发性冷性Hb尿症PCH,某些病毒感染如麻疹、水痘、传单也可阳性。
自身免疫性溶血性贫血(autoimmunehemolyticanemia,AIHA)
血象:外周血图片可见球形RBC及幼RBC,Ret↑。
骨髓象:幼RBC增生明显。
确证试验:直接抗人球蛋白coombs’试验(DAT)阳性。
复习思考题:
贫血的形态学分类与病因分类?
溶血性贫血的证据有哪些?
血管内溶血与血管外溶血的鉴别?
各种贫血的病因诊断实验有哪些?