谵妄评估.pptx

镇痛、镇静、谵妄评估
谵妄的类型
活动增多型
兴奋
激动
坐立不安
情绪不稳
攻击行为
活动减少型
退缩
情感贫乏
淡漠
嗜睡
反应性降低
混合型
同时或相继出现
活动增多和活动减少的特征
2
1
2017/11/23
评估工具
Confusion Assessment Tool for Intensive Care Unit (CAM-ICU)
—ICU意识状态评估法
谵妄的评估
ICU 意识紊乱评估方法(CAM-ICU)
Step1:评估意识水平(RASS)——筛查!
Step2:评估意识内容(CAM-ICU)——定性!
2017/11/23
2017/11/23
镇静评估工具
Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Richmond躁动镇静评分
分值
状态
临床症状
+4
攻击行为
明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险
+3
非常躁动不安
抓或拔除引流管或各种插管;具有攻击性
+2
躁动不安
频繁的无目的动作,与呼吸机抵抗
+1
烦躁不安
焦虑不安,但动作不是猛烈的攻击
0
清醒状态且平静
-1
昏昏欲睡
不能完全清醒,但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态(睁
眼/眼睛接触≥10sec)
-2
轻度镇静状态
声音能叫醒并有短暂的眼睛接触(≤10sec)
-3
中度镇静状态
声音刺激后有动静或睁眼反射(但无眼睛接触)
-4
深度镇静状态
对声音刺激无反应,但身体刺激后有动静或睁眼反应
-5
不可叫醒状态
对声音或身体刺激均无反应
2017/11/23
第一步意识水平的评估:RASS
分值
状态
临床症状
+4
攻击行为
明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险
+3
非常躁动不安
抓或拔除引流管或各种插管;具有攻击性
+2
躁动不安
频繁的无目的动作,与呼吸机抵抗
+1
烦躁不安
焦虑不安,但动作不是猛烈的攻击
0
清醒状态且平静
-1
昏昏欲睡
不能完全清醒,但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态(睁
眼/眼睛接触≥10sec)
-2
轻度镇静状态
声音能叫醒并有短暂的眼睛接触(≤10sec)
-3
中度镇静状态
声音刺激后有动静或睁眼反射(但无眼睛接触)
-4
深度镇静状态
对声音刺激无反应,但身体刺激后有动静或睁眼反应
-5
不可叫醒状态
对声音或身体刺激均无反应
第二步意识内容评估:CAM-ICU
特征1:意识状态急性改变或波动
即RASS改变
和
特征2:注意力障碍(数字法)
和
特征3:意识水平改变
RASS≠0
特征4:思维混乱(是非题,指令题)
或
=
谵妄
特征2:注意力障碍
指导语: 跟患者说,“我要给您读10个数字,任何时候当您听到数字‘8’,就捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列字母,每个间隔3秒。
6 8 5 9 8 3 8 8 4 7
当读到数字“8”患者没有捏手或读到其它数字时患者做出捏手动作均计为错误。
错误数>2 阳性
6 8 5 9 8 3 8 8 4 7
数字法
特征3:意识水平改变
患者当前的意识水平是除清醒(RASS 0分)以外的任何状态,特征3即为阳性