人类辅助生殖技术和人类精子库.doc人类辅助生殖技术和人类精子库
变更申请书
项目
申请单位:
主管部门:
申请日期: 年月日
广东省卫生计生委
2013年12月
填写说明
一、申请机构在填写申请书之前,应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类辅助生殖技术规范》和《卫生部人类辅助生殖技术与人类精子库校验实施细则》。
二、申请书各项内容,必须实事求是,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回,重新填写申报。经审查,若填写内容不真实,则取消申请资格。
三、本申请书一式2份,复印时请用A4纸,并于左侧装订成册。
四、本申请书应附如下资料:
1、有效期内的《行政许可决定书》的原件(现场提交);
2、医疗机构变更情况说明;
3、变更前和变更后的《医疗机构执业许可证》复印件;
4、如申请仅变更单位门牌号码,医疗机构如场地发生变更,需提供由当地公安部门出具的地址变更证明。
5、如申请变更法人代表,需提供法定代表人任职文书或法人证书(如法人为执业医师,请提供其注册在现医疗机构的医师执业证书复印件)。
申
请
单
位
名称
(加盖公章)
类别
综合性医院( )妇幼保健院( ) 专科医院( ) 其它:请注明
医疗机构代码
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单位地址
邮编
联系电话
传真
法人代表
联系电话
主要负责人姓名
联系电话
原许可项目
名称
登记号
有效期限
自年月日至年月日
申请变更日期年月日
变更事项及原由(可附相关材料):
所在单位意见
单位公章
年月日
主管卫生行政部门意见
单位公章
年月日
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