济宁市职工生育保险津贴申领表.doc济宁市职工生育保险津贴申领表
姓名
年龄
生育医院
身份证号
联系电话
本人社保卡或建行卡号
生育/流产/引产时间
产假天数
本次生育胎次
本次生育胎儿数
生育类别
(打“√”选择)
顺产□难产(剖宫产) □
2个月内流产□ 2-3个月流产□
3-4个月流产□ 4-7个月引产□
7个月以上引产□
以上内容本人已核对无误。职工本人签字:
申报单位
经办人(签字): 负责人(签字):
联系电话: 单位盖章(公章)
年月日
社保经办机构
核定申领生育津贴天数: 天。
经办人(签字): 审核机构(业务章)
年月日
注:此表由申报单位填写,一式两份;单位、社保经办机构各一份。
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