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运用pdca循环管理降低给药错误发生率成果汇报.ppt

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文档列表 文档介绍

降低用药错误发生率

汇报人袁若心
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
现状把握
我科2015年10月—12月,出院病人613人次,共输液26126组,发放药口服786人次,其中发生:
用药错误1例
用药安全隐患37例
PDCA循环管理成果汇报
科室现状
上报的用药不良事件
PDCA循环管理成果汇报
品质团队
院领导
药剂科
护理部
保障中心
信息科
科主任护士长
全病区医生、护士
PDCA循环管理成果汇报
解析—事件分析
给药途径分布图
用药错误及隐患责任群体分布图
给药错误及隐患类别分布图
发生时间分布图
PDCA循环管理成果汇报
解析—事件分析
给药错误主要途径:静脉口服
主要责任群体:3年以下的护士
PDCA循环管理成果汇报
解析——头脑风暴
用
药
错
误
原
因
分
析
人
护士
医生
环
腕带
病人及家属
药师
未启用PDA
个别护士根
本不核对腕带
打印机时常出问题
机
标识
方联系统不稳定
料
环境欠舒适
相关流程欠完善
法
发生用药错误的原因及次数统计
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
解析——要因确定
改善重点
%
PDCA循环管理成果汇报
确定要因
1
制度流程执行不到位
2
3
培训及教学缺乏实效
相关流程不完善

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