苏州市吴江区积分管理计划生育证明
申请人基本情况
姓名
性
别
婚姻状况
结婚年月
身份证号码
户籍地详细地址
申请人
配偶
申请人工作单位
联系电话
申请人具体居住地址
生育子女情况
违反计生政策处理情况
姓
名
出生
年月
性
别
政策内/外
违法生育子女个(大写);
年月日发出征收社会抚养费决定书;
应征收社会抚养费元;
目前已征收社会抚养费元;
(是□/否□)征收完结。
目前本人或配偶落实节育措施(上环□、女结扎□、男结扎□、皮埋□、无□)。
户籍地证明意见
户籍地镇级人口计生部门意见:
经办人签名:
联系电话:
年月日(盖章)
户籍地县级人口计生部门意见:
经办人签名:
联系电话:
年月日(盖章)
备注
填表说明:
1、本表一式两份,现居住地镇级人口计生部门和新市民事务中心各留存一份。申请人须按要求如实填写,不得空填,并携本证明到户籍地镇、县两级人口和计划生育部门加具意见并盖公章,涂改无效;本证明有效期6个月。
2、“生育子女情况”不够写的,请按正面格式内容续写在背面并在字体上加盖户籍地两级人口计生部门印章。
3、拟迁入者:提供本表的,在“备注”栏填写迁入地镇级人口计生部门审核意见并盖章、经办人签名、办理日期的,
可不再提供《苏州市吴江区户籍准入登记计划生育审核意见表》。
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