登革热调查表.doc

登革热调查表
附表1 登革热(登革出血热)个案调查表
附表2 登革热病例调查一览表/登革热发病情况入户调查登记表
附表3 登革热媒介白纹伊蚊监测孳生地调查登记表
附表4 登革热媒介白纹伊蚊幼蚊孳生地报表
附表5 登革热媒介伊蚊成蚊密度调查表
附表1 登革热(登革出血热)个案调查表
县(市)名称: 国标码:□□□□□□病例编号:□□□□□
一、基本情况
1. 患者姓名:_________ (如患者年龄<14 岁,则家长姓名:_____________)
2. 性别: 1 男,2 女□
3. 年龄:_____岁□□□
4. 民族:1 汉族,2 壮族,3 维吾尔族,4 其他少数民族□
5. 职业: □
(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮食从业人员
(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民
(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务待业(17)其他
:___________________________________;联系电话:_________________
:____省(自治区/直辖市)____县(市区)____乡(镇/居委会)____村(街道)
二、发病情况
1. 发病日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□
2. 就诊日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□
3. 发病地点:_________________________________________
4. 住院医院:____________________
5. 住院号:_____________________ □□□□□□
6. 住院日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□
7. 出院日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□
8. 入院诊断: □
1 登革热疑似病例,2 临床诊断病例,3 实验室确诊病例, 4 其他
9、临床诊断日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□
10. 出院诊断: □
1 登革热疑似病例,2 临床诊断病例,3 实验室确诊病例, 4 其他
:1 典型,2 轻型,3 重型,4 其他□
12. 转归:1 痊愈, 2 好转, 3 死亡(日期:_______年____月____日) □
三、症状和体征及一般实验室检查
1. 起病急:1 是, 0 否□
2. 乏力: 1 有, 0 无□
3. 发热: 1 有, 0 无□
如有,则热型为:1 双峰热,2 稽留热,3 驰张热,4 其他□
4. 头痛: 1 有, 0 无□
5. 颜面潮红: 1 有, 0 无□
6. 眶后痛:1 有, 0 无□
7. 肌痛: 1 有, 0 无□
8. 关节痛: 1 有, 2 无□
9. 胸红: 1 有, 0 无□
10. 结膜出血:1 有, 2 无□
11. 鼻衄: 1 有, 2 无□
12. 牙龈出血: 1 有, 2 无□
13. 呕血: 1 有, 2 无□
14. 便血: 1 有, 2 无□
15. 血尿: 1