《设置医疗机构申请书》、《医疗机构名称申请核定表》、《资信证明》.doc

附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位(人): 地址:
联系人: 联系方式:
申
请
核
定
项
目
类别
名称
选址
所有制形式
经营性质
床位(牙椅)
服务对象
诊疗科目
投资总额
其他
提交文件目录:
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
设置单位(人): (章)
年月日
填写说明::填写设置审批机关;(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;:填写申请的医疗机构名称;:拟设医疗机构所在地的详细地址;:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;:(只能填报一个)a、社会 b、内部;:完整填写申请的一级、二级科目;:按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构名称申请核定表
(医疗机构名称核定通知函存根)
批准文号: 字( )第号
核准机关:
申请人单位(人): (章)
地址: 邮编: 电话:
申请核定名称:
申请理由:
上级主管部门意见:
(章) 年月日
审查人员意见:
签字年月日
主管领导核批:
签字年月日
资信证明
设置单位(人)
地址
资金总额: 万元。
其中: 固定资金: 万元;流动资金: 万元
固定资金来源
构成和数额
流动资金
来源和数额
主管财务
单位证明
经审查,情况属实,同意将固定资金
万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。
负责人签字:
年月日(公章)
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见:
负责人签字:
年月日(公章)
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注:无上级主管部门的设备单位或者个人,应当提交银行出具的资信证明。