《社会力量设立科学技术奖登记申请表》73.doc

编号:
社会力量设立科学技术奖
登记表
设奖名称
申请日期
国家科学技术奖励工作办公室监制
一、基本情况
设奖
名称
中文
英文
设奖者
中文
英文
承
办
组
织
名称
中文
英文
法人代表
性别
出生日期
年月日
办公地址
邮编
电话
身份证号码
(有效证件)
传真

资金来源、金额及说明
企事业组织捐赠□社会团体捐赠□个人捐赠□奖励基金
□其它
如填写其他,请注明:
金额: 万元
奖励情况
奖励周期
一年一次□两年一次□三年一次□其它
如填写其他,请注明:
专职工作
人员数
兼职工作
人员数
二、设奖目的、奖励范围及对象
设奖目的:
奖励范围及对象:
三、设奖者及其负责人登记表
设奖者(签字或盖章):
设奖者
照
片
(2寸免冠)
负责人姓名
性别
年月日
民族
工作单位通信地址
邮政编码
办公电话图文传真
家庭地址
邮政编码
家庭电话
秘书姓名
联系电话
设奖者简介
(纸面不够可加页)
四、承办组织日常办事机构负责人登记表
承办组织(盖章):
日常办事机构
负责人姓名
性别
党派
年月日
民族
职务
邮编
电话传真
是否
专职
是□否□
联系人电话
承办组织简介
(纸面不够可加页)
五、设奖者意见及承办组织日常办事机构的主管部门意见
设奖者意见:
签字盖章
年月日
承办组织日常办事机构的主管部门意见:
签字盖章
年月日
备
注
六、社会力量设立科学技术奖
评审机构及奖励活动概况
(纸面不够可加页)
七、承办组织印章式样
和奖励证书印章式样
承办组织印章式样
奖励证书印章式样
八、审批意见
受
理
机
关
意见
年月日
审批机关意见
盖章
年月日
备
注
此页由审批机关填写
九、登记证书颁发情况表
承办组织法人
承办组织日常办事
机构负责人
正本份数
(份)
副本份数
(份)
证书领取人签字
(印章)
证书领取日期
年月日
登记文件,附件
及有关材料归档
情况
档案管理人员签字:
年月日
公告
情况
公布范围
公布日期
负责人
此页由审批机关填写