聊城市医疗保险异地住院信息反馈表
姓名性别年龄照片
参保单位参保类别
医疗保险号码
所患疾病
转入医院
医保处调查人员意见:
我已将医疗证、反馈表上的照片与本人认真进行了核对,并确认无误。
医保目录外项目及药品自负: 调查人员签名:
年月日
转入医院住院医师意见:
我已将医疗证、反馈表上的照片与本人认真进行了核对,并确认无误。
医师签名:
年月日
转入医院病房护士长意见:
我已将医疗证、反馈表上的照片与本人认真进行了核对,并确认无误。
护士长签名:
年月日
转入医院病房或住院处(章):
联系电话:
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