中低位直肠癌全系膜切除术后吻合口瘘危险因素的研究.docx

中低位直肠癌全系膜切除术后吻合口瘘危险因素的分析
前言
直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一,约占大肠癌总发病率的 60%~70%[1],且多以腹膜反折平面以下的中、低位直肠癌占大多数,占全部直肠癌的 75%。目前,手术切除仍是治疗直肠癌的最主要手段。但传统的直肠癌治愈性切除术后有较高的局部复发率,达 20%~30%,同时术后性功能和泌尿功能的障碍高达 25%~75%[2]。因此,在世界范围内有关直肠癌,特别是中低位直肠癌的治疗,一直是困扰外科界的一大棘手问题。当前对于中下段直肠癌在治疗策略上主要采用标准的全直肠系膜切除(Total Mesorectal Excision,TME)。这一新技术在 1982 年由 Hlead 等[3]提出,通过应用于中低位直肠癌根治术后,使局部复发率明显下降,生存率也明显提高。Enker 报告行 TME 后局部复发率从 30%降至 5%~8%,5 年生存率从 45%提高到 75%~81%。瑞典协作组也报道,TME 至少能降低 50%的复发率[4] 。此外,TME 还提高病人的长期生存率。使得 TME 技术得到越来越广泛的认可和应用,并己成为中下段直肠癌手术的“金标准”。但 TME 术后吻合口瘘(anastomosis fistula)的发生率明显增加,Carlson 等[5]的前瞻性研究显示吻合口瘘从非 TME 的 8%增加到 TME 的 16%。尽管近年来直肠癌外科取得了很大的进步,但是吻合口瘘一直是直肠癌术后常见和严重的并发症。文献报道直肠癌术后吻合口瘘的发生率约为 3%~ 19%[6-8 ]。吻合口瘘一旦发生致死概率达 25%~50% [9,10],许多文献报道吻合口瘘会导致患者生存质量降低和局部复发率增加,Walker 等[11]认为吻合口瘘导致的炎症反应会促进肿瘤的分化和转移。由此,使得部分医生在施行中低位直肠癌根治术时,同时加行保护性近端肠造瘘以对吻合口起到保护作用,但是造瘘必然影响患者术后的生活质量,而且需再次手术关闭造瘘口,导致新的并发症和死亡率[12]。所以目前对于中低位直肠癌行 TME 术患者是否附加保护性肠造瘘术仍然无定论。由此,明确吻合口瘘的危险因素,根据影响吻合口瘘的局部和全身因素来判断吻合口瘘的发生概率,为保护性肠造瘘提供决策依据非常重要。本文总结南方医科大学附属南方医院 2006 年 1 月至 2009 年 7 月间实施 TME 手术患者的临床资料,回顾性分析局部及全身可能影响吻合口瘘发生的危险因素,为临床预防性肠造瘘提供参考依据。
资料和方法
1. 病例选择
收集自 2006 年 1 月至 2009 年 7 月间在南方医科大学附属南方医院实施 TME 手术患
者 125 名,年龄在 25~85 岁之间,平均 岁,男性 75 例,女性 50 例。患者均在术前经肠镜以及病理学检查证实为原发性直肠腺癌,并经直肠指诊、CT 检查证实肿瘤无远处转移及盆腔广泛淋巴结转移。术前一周无渣半流,并口服灭滴灵片,术前一天改流质,术
前一天下午口服离子泻剂恒康正清散剂 毫克加温开水 3000 毫升。

手术均由普外科具有副高职称以上的医师操作,按 TME 原则采用手工缝合或吻合器技术行规范的直肠癌根治性前切除术。手术路径采用经中下腹绕脐的正中切口(图 1)或腹腔镜辅助的左下腹小切口进腹(图 2),手术过程基本一致,进入腹腔后于骶岬前方的乙状结肠系膜根与后腹壁移行部,沿黄白交接线做纵行腹膜切口并向头侧延伸至腹主动脉表面的肠系膜下动脉根部;经此腹膜切口进入乙状结肠系膜后方的 Toldt’s 筋膜间隙,在此间隙锐性游离(注意保持后方肾前筋膜和前方乙状结肠系膜的完整性),向头侧直至肠系膜下动脉根部。在此间隙内向左侧扩展外科平面,到达乙状结肠系膜消失的 Toldt’s 线(保持乙状结肠系膜
的完整性,并在主髂血管前保留一层透明的肾前筋膜,透过此筋膜可见乙状结肠系膜根后
外侧的左输尿管和生殖血管)。然后仔细分离并脉络化肠系膜下动脉主干 2cm,清扫周围脂肪组织和淋巴结(注意保留主动脉前筋膜)。均在根部结扎肠系膜下动脉,注意保留左结肠动脉及其边缘血管。至此降、乙结肠两侧的游离平面相互贯通,并确保头侧到达降结肠中段。直肠周围系膜游离:从前面向尾侧延长乙状结肠两侧腹膜返折切口,跨越骶岬,直至直肠膀胱陷凹腹膜返折水平的直肠中段两侧。横行切开直肠膀胱陷凹腹膜返折,使直肠两侧的腹膜切口在直肠前面贯通;经此腹膜切口,进入 Denonvilliers 筋膜两叶之间的间隙并向尾侧扩展外科平面 2cm(操作过程中注意保护 Denonvilliers 筋膜两叶的完整性,避免损伤前面的精囊、前列腺静脉丛和血管神经束)。后面从骶岬水平开始,紧贴结直肠系膜,在结直肠系膜与骶前