居民健康 档 案填写模板.doc

居民健康档案填写规范
模板
月山中心卫生院
吴登华
2018年度
病例分析
吴登华,男,出生于1927年1月4日,身份证43032219270104xx11 ,退休前是月山中心卫生院医生,老伴健在。2017年1月确诊为原发性高血压,2018年1月确诊为2型糖尿病,1959年1月1日因小肠换气,行腹股沟斜疝修补术,平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次,每次20mg;口服二甲双胍片每日2次,每次500mg;2017年6月4日在月山中心卫生院建立居民健康管档案,同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检,并纳入慢性病管理,接受了第一次随访,病情基本平稳。
2018年4月5日,因琐事与家人发生争执,出现头痛、头晕症状,电话约家庭医生入户服务,测量血压180/110mmhg,心率68次/分,,家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理,予硝苯地平片10mg舌下含服,待平稳后测得血压160/100mmhg,头痛头晕症状减轻,家人拒绝转诊。在转诊单上签字以留佐证。嘱其卧床休息,调整心态;
次日,家中矛盾再次升级,头痛、头晕症状加重,家庭医生再次入户服务,测量血压200/110mmhg,心律90次/分,,立即给与转诊至上级医疗机构,2周内随访转诊情况。
居民健康档案封面
编号


居民健康档案


姓名: 吴登华
现住址:湖南省湘乡市月山镇新桥村2组
户籍地址:湖南省湘乡市月山镇新桥村2组
联系电话: 1397---8563

乡镇(街道)名称: 月山镇新桥村

村(居)委会名称: 新桥村居民委员会
建档单位:月山中心卫生院
建档人: 周为知
责任医生: 周为知

建档日期: 2018 年 07 月 04 日
填表说明:
居民健康档案封面:居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致,封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。
知识链接:17位编码制,以国家统一的行政区划编码为基础,以村(居)委会为单位,编制居民健康档案唯一编码。而填写健康档案的其他表格时,必须填写居民健康档案编号,但只需填写后8位编码。第一段为6位数字,表示县及县级以上的行政区划,统一使用《中华人民共和国行政区划代码》(GB/T2260-2007);第二段为3位数字,表示乡镇(街道)级行政区划,按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》(GB/T10114-2003)编码;第三段为3位数字,表示村(居)民委委员会等,具体划分为:001-099表示居委会,101-199表示村委会,901-999表示其他组织;第四段为5位数字,表示居民个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。
姓名:按照身份证或户口薄真实、准确填写。
现住址:按照实际居住地址填写。
户籍地址:按照身份证或户口薄真实、准确、一致填写。
联系电话:居民本人或最亲近人的联系电话(手机)号码,此处不能为空。
乡镇(街道)名称:根据承担基本公共卫生服务范围填写。如:公共卫生服务工作,按照: xx村填写。例如:月山镇新桥村;如新桥村基本公共卫生服务工作,按照xxx xx村填写(无农场字样):例如:月山镇新桥村;具体根据本地乡镇(街道)、村(居)委会逐级填写。
村(居)委会名称:根据承担基本公共卫生服务范围填写。具体根据本地乡镇(街道)、村(居)委会逐级填写。
建档单位:同乡镇卫生服务机构名称。如:月山中心卫生院
9、建档日期:xxxx年xx月xx日
个人基本信息表
姓名:吴登华编号--
性别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别
出生日期
身份证号
43032219270104xx11
工作单位
月山镇中心卫生院
本人电话
1397--8563
联系人姓名
吴登华
联系人电话
139--8563
常住类型
1户籍 2非户籍
民族
1汉族 2少数民族
血型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详/ RH阴性:1否 2是 3不详/
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□/□/
药物过敏史
1无有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他