《贫困户信息采集表》-(.xls

贫困户信息采集表

一、基本信息
家庭住址:___________省(区、市) ___________市(地、州、盟) ___________县(市、区、旗) ___________镇(乡) ___________村
联系电话: 开户银行(选填): 银行账号(选填):
A17 识别标准(单选): A18 贫困户属性(单选):
A19 是否军烈属: A20 是否独生子女户: A21 是否双女户:
二、家庭成员信息
序号 A1 姓名 A2 性别 A3 证件号码 A4 与户主关系 A5 民族 A6 政治面貌 A7 文化程度 A8 在校生情况 A9 健康状况 A10 劳动技能 A11 务工情况 A12 务工时间 A13 是否现役军人 A14 是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险 A15 是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民社会养老保险 A16 是否参加城镇职工基本养老保险
1 户主
2
3
4
5
6
7
三、致贫原因
A22 主要致贫原因(单选):
A23 其他致贫原因(最多选取两项):
四、收入情况
A39 工资性收入(元) A42a 计划生育金(元) A42e 生态补偿金(元)
A40 生产经营性收入(元) A42b 低保金(元) A42f 其他转移性收入(元)
A41 财产性收入(元) A42c 五保金(元) A43 生产经营性支出(元)
A42 转移性收入(元) A42d 养老保险金(元)
五、生产生活条件
A24耕地面积(亩) A28 是否通生产用电 A34 饮水是否困难
A24a有效灌溉面积(亩) A29 与村主干路距离(公里) A35 饮水是否安全
A25 林地面积(亩) A30 入户路类型 A36 主要燃料类型
A25a退耕还林面积(亩) A31 住房面