肌腱吻合手术知情同意书.doc

邹城市田黄镇卫生院
手术知情同意书
姓名: 贾广菊
性别: 女
年龄: 66 岁
病历号:
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左前臂肌腱断裂, ,需要在局部麻醉下进行伤口探查+肌腱吻合术+清创缝合术+石膏外固定术。
肌腱断裂是指肌腱及其周围组织的完整性、连续性中断。常导致患肢功能障碍,需及时手术修复。
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
、麻醉都存在风险。
,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
:
心脑血管意外,危及生命;
出血;
术后出血,再次手术止血可能;
感染,伤口愈合不良;
术后根据愈合情况,瘢痕形成情况,需再次成形手术可能;
肌腱坏死、粘连;
术后石膏固定可出现关节僵硬、活动受限、骨筋膜室综合征。
、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史,这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
,可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日