肌腱吻合手术知情同意书.docx

邹城市田黄镇卫生院手术知情同意书姓名:贾广菊性别:女年龄:66岁病历号:疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有左前臂肌腱断裂,,需要在局部麻醉下进行伤口探查+肌腱吻合术+清创缝合术+石膏外固定术。肌腱断裂是指肌腱及其周围组织的完整性、连续性中断。常导致患肢功能障碍,需及时手术修复。手术潜在风险和对策:医生告知我如下手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。、麻醉都存在风险。,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。:1)心脑血管意外,危及生命;2)出血;3)术后出血,再次手术止血可能;4)感染,伤口愈合不良;5)术后根据愈合情况,瘢痕形成情况,需再次成形手术可能;6)肌腱坏死、粘连;7)术后石膏固定可出现关节僵硬、活动受限、骨筋膜室综合征。、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史,这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。,可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日