司法鉴定机构申请审核表.doc

司法鉴定机构申请审核表申请单位拟设立机构名称填表时间中华人民共和国司法部监制河南省司法厅印制填表说明一、申请设立司法鉴定机构,应按本表所列栏目认真填写,所填内容要真实、准确、完整。二、申请单位、省辖市司法局及省厅分别填写本表相关栏目。三、表内数字一律用阿拉伯数字填写。四、本表填写份数:省属单位一式一份,由省司法厅存档;省辖市属单位一式二份,由省司法厅和省辖市司法局分别存档;县(市、区)属单位一式三份,由省司法厅、省辖市司法局各存档一份,另一份连同批准文件由省辖市司法局交县(市、区)司法局备案。五、《司法鉴定机构申请审核表》与其他材料一起报送,不与其他材料一起装订。申请单位情况名称地址邮编电话传真法定代表人职务拟设立司法鉴定机构情况法定代表人姓名性别出生年月职称职务学历电话传真邮编手机电子信箱住所经营场地(m2)电话地址注册资金(万元)定执业范围申请司法鉴主要鉴定仪器设备目录名称及型号购入时间数量购入价格申请执业司法鉴定人名单姓名性别身份证号学历技术职称行业执业资格与鉴定业务相关工作时间执业类别(以上内容由申请单位填写)省辖市司法局推荐意见负责人签名:(单位印章)年月日承办人意见省司法厅签名:年月日意见主管处长签名:年月日意见厅领导签名:年月日批准文号及时间发证日期许可证号有效期至业务范围核定司法鉴定印章印模鉴定机构公章司法鉴定业务专用章印章启用日期银行帐号法定代表人姓名性别联系方式鉴定机构住所地址邮编电话传真电子信息核定司法鉴定人名单姓名性别执业证号核准执业类别核准日期转所及其他情况核定司法鉴定人名单姓名性别执业证号核准执业类别核准日期转所及其他情况