附件5
婚前医学检查证明
省市区(县) 街道(乡) 编号:
姓名
出生日期
年月日
照片粘贴处
性别
民族
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位或职业
现住址
对方姓名
直系、三代内旁系血亲关系无有
婚前医学检查结果:
医学意见:①建议不宜结婚②建议不宜生育
③建议暂缓结婚④未发现医学上不宜结婚的情形
⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿
主检医师
签字
检查单位
专用章
注:1、本证明有效期为三个月 2、对上述结果如有异议,可申请医学技术鉴定
此联交婚姻登记部门
年月日
婚前医学检查证明存根
省市区(县) 街道(乡) 编号:
姓名
出生日期
年月日
照片粘贴处
性别
民族
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位或职业
现住址
对方姓名
直系、三代内旁系血亲关系无有
婚前医学检查结果:
医学意见: ①建议不宜结婚②建议不宜生育
③建议暂缓结婚④未发现医学上不宜结婚的情形
⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿
主检医师
签字
检查单位
专用章
此联留婚前医学检查单位
年月日
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