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婚前医学检查证明
省 市 区（县） 街道（乡） 编号：
姓 名
出生日期
年 月 日
照片粘贴处
性 别
民 族
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位或职业
现 住 址
对 方 姓 名
直系、三代内旁系血亲关系 无 有
婚前医学检查结果：
医学意见： ①建议不宜结婚
②建议不宜生育
③建议暂缓结婚
④未发现医学上不宜结婚的情形
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
主检医师 签 字
检查单位 专 用 章
注：1、本证明有效期为三个月
2、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定
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此联交婚姻登记部门
年 月 日
婚前医学检查证明存根
省 市 区（县） 街道（乡） 编号：
姓 名
出生日期
年 月 日
照片粘贴处
性 别
民 族
身 份 证 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位或职业
现 住 址
对 方 姓 名
直系、三代内旁
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