海口市城镇从业人员
生育津贴申请表
申报单位(盖章) 申报日期: 年月日
单位名称
单位编号
姓名
身份证号
生育(流产)日期
准生证码
出生证号
单位开户名称
结婚证号
单位开户银行
经办人联系电话
单位银行账号
以上信息由单位经办人填写
一胎胞数
胎次
生育津贴月数
生产及计划生育(在相应项目方格处打“√”)
正常产□难产(刨腹产、产钳、胎吸)□多胞胎□流产□
早产□引产□
孕3个月以下□孕3个月或3个月以上□输卵管结扎□输精管结扎□
备注
申报单位负责人签名: 年月日
说明: 1、“生育津贴”是指根据国家法律、法规规定对职业妇女因生育(流产)离开工作岗位期间,给予的生活费用,是对工资收入的替代。
2、生育需要提供出院小结(医院盖章),流产提供疾病诊断证明书(医院盖章)。
3、生育医疗费用已在城镇居民(或农村合作)医疗保险报销,只申报生育津贴需提供准生证和出生证原件及复印件、出院小结(医院盖章)。
4、联系电话:66520015
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