公共场所卫生许可延续.DOC公共场所卫生许可延续申请表申报单位:(公章)申请日期:聊城市卫生计生委制填表说明1、申请表需保持整洁,不得折叠;申请表用黑色或蓝色钢笔填写,内容应完整、准确,字迹工整清晰,不得涂改。2、单位性质可填写国有、集体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。3、所附文字资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印,并逐页加盖公章,如企业未有公章,法人代表必须逐页签字,并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。单位名称经济性质单位地址邮编法定代表负责人联系人联系电话从业人数使用面积m2申请许可范围原卫生许可证号原发证日期承诺书本申报单位保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。承诺单位:法定代表人或业主签名:年月日所附资料(请在所提供资料前的□内打√):□1、公共场所卫生许可申请表(延续);□2、卫生许可证原件;□3、公共场所从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明;□4、有效期内公共场所检测或评价报告;□5、工商营业执照复印件;□6、原卫生许可事项和布局无改变的书面说明; 收到申请书(受理)日期:年月日卫生监督人员签名:现场审查意见:现场审核人签名:年月日科室负责人审批意见:科室负责人签名:年月日已批准许可项目:许可证编号:聊卫公字()第号发证日期:年月日有效期限:年月日至年月日备注:
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