公共场所卫生许可延续.docx

公共场所卫生许可延续申请表
申报单位：（公章）申请日期：
聊城市卫生计生委制
填表说明
1、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
2、单位性质可填写国有、集体、私营
公共场所卫生许可延续申请表
申报单位：（公章）申请日期：
聊城市卫生计生委制
填表说明
1、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
2、单位性质可填写国有、集体、私营、有限责任公司、股份公司、中外台资、中外合作、外商独资等。
3、所附文字资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印，并逐页
加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在
申请表中需要说明的事项”一栏注明。
单位名称
经济性质
单位地址
邮编
法定代表
负责人
联系人
联系电话
从业人数
使用面积
2
m
申请许可范围
原卫生许可证号
原发证日期
承诺书
本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
承诺单位：
法定代表人或业主签名：
年月日
所附资料（请在所提供资料前的口内打/）:
口1、公共场所卫生许可申请表（延续）；
口2、卫生许可证原件；
口3、公共场所从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明；
口4、有效期内公共场所检测或评价报告；
口5、工商营业执照复印件；
口6、原卫生许可事项和布局无改变的书面说明；
收到申请书（受理）日期：年月日卫生监督人员签名：
现场审查意见：
现场审核人签名：年月日科室负责人审批意见：
科室负责人签名：年月日已批准许可项目：
许可证编号：聊卫公字（）第号发证日期：年月日有效期限：年月日至年月日备注：