附件3
麻疹疑似病例流行病学个案调查表
一、报告卡信息
传染病报告卡卡片编号:
患者姓名*: (患儿家长姓名: )
身份证号:
性别*: 男女
出生日期*: 年月日
,实足年龄*: 年龄单位: 岁月天
患者工作单位: 联系电话:
病人现住址属于*: 本县区本市其他县区本省其他地市外省港澳台外籍
家庭现住址(详填)*: 省地(市) 县
乡(镇) 村(居委会) (门牌号)
患者职业*:
幼托儿童散居儿童学生(大中小学) 教师保育员及保姆
餐饮食品业商业服务医务人员工人民工农民牧民
渔(船)民干部职员离退人员家务及待业其他不详
病例分类*: 疑似病例实验室诊断病例临床诊断病例
发病日期*:20 年月日
诊断日期*:20 年月日时
死亡日期:20 年月日
疾病名称: 法定传染病:
填卡医生:
报告单位:
接触者有无相同症状: 无有
备注:
二、流行病学调查信息
报告日期*:20 年月日
调查日期*:20 年月日
户籍所在地*: 本县区本市其他县区本省其他地市外省港澳台外籍
户籍地址选择: 省地(市) 县乡(镇、街道)
*: <7天 7-21天 22天-3月>3月
(如学校、幼儿园、工厂等): 是否不详
如是,所在集体单位具体名称:
发热*: 是否不详
如是,发热日期*:20 年月日
出疹*: 是否不详
如是,出疹日期*:20 年月日
其他临床症状*:
咳嗽是否不详
卡他症状(鼻塞、流涕、喷嚏等) 是否不详
结膜炎是否不详
麻疹粘膜斑(柯氏斑) 是否不详
淋巴节肿大是否不详
关节疼痛是否不详
含麻疹成分疫苗接种剂次*: 0剂 1剂≥2剂不详
免疫史来源: 接种证接种卡信息系统家长回忆
如接种过,: _________年______月_______日
:_________年______月_______日
*: 0剂 1剂≥2剂不详
免疫史来源: 接种证接种卡信息系统家长回忆
如接种过,: _________年______月_______日
:_________年______月_______日
-21天是否去过医院*: 是否不详
若是,医院名称
-21天是否接触其他发热出疹性病人*: 是否不详
是否与实验室诊断病例有流行病学联系*: 是否不详
若是,实验室诊断病例为: 麻疹风疹其他______
是否为麻疹暴发疫情中的病例*: 是否
*: 是否
暴发编码: - - -
三、标本采集情况
*: 是否()
采集日期:__________年______月______日
*: 是否
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