麻疹个案调查报告.doc

麻疹个案调查报告.doc麻疹个案调查报告
篇一：麻疹个案调查表
麻疹疑似病例个案调查表
湖南省：市：县乡（镇）村省、地、县国标码
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:
报告日期：年月曰
调查日期：年月 日
3.
病例姓名:
联系人姓名：4•性别：1・男2•女9•不详5.
居住地址:6・是否流动人口：1 •是2•否9•不详如果是，则来自 哪个省：：年月日（或年龄：岁或月龄）&出 疹：出疹日期年 月曰9・发热：发热日期年 月 ：1 ••：.
否9•不详12・结膜炎：•否9•不详13・是否死亡:
1•否2•是9•不详
14•是否接种过麻疹疫苗1•是2•否9•不知道是否接种过
如果接种过，则:
•免疫史来源：1 •接种证2•接种卡3•家长回忆9•其他b・
接种剂次:
. 2剂
3・2剂以上
9 •不详
剂接种时间 年日15・是否暴发：1•是2・否9•不详
：（填写实验室检测部分）
（到第20项）二•实验室检测：
:
是2•否（到第19项）
室级别：：年 月曰c・
收到标本日期：年 月日
：•
果：・阴性3•待定 风疹IgML阳性2.
阴性3•待定
：年 月曰各风疹实验室 报告结果日期：年 ：1・ 是2•否
如果是，哪级实验室：
上级实验室结果： 风 ：1. 是2•否（到第19项）：
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b•采集日期：年 月
日C•收到标本日期：年 月
：•不详
e・实验室结果：•待定 风疹
•:
年 月曰昏风疹实验室报告结果日期：年 月曰
：，哪级实 验室：：
：（跳到第20项） ：： ：年 月 到标本日期：年 月曰 法：l・B95A2・Vero细胞3・其他g・细胞融合病变：1・阳
E・标本状况:
•

实验室报告结果日期:

验室检验：1•是2•否
如果是，哪级实验室：1・国家级2•其他实验