医保定点医疗机构申请书.doc

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse肈西安市城镇职工基本医疗保险膅螂蕿定点医疗机构申请书袆芅膂申请单位芁衿申请时间莅薃蝿西安市人力资源和社会保障局印制蚈单位名称蒅羄机构代码蒁莇法人代表蒄膁所有制形式衿膆机构类别薄薂医院等级薁腿邮政编码蚄羃单位地址聿羈职工医保管理部门螄莄联系人螁螇联系电话袄螅执业许可证号芈螀单位开户银行及账号羄袁卫蚃膀总人数肆高级职称膃中级职称肄初级职称羀生薈技肄术节人蚂员莇构肄成腿医生芃芁芀袈护士医技人员其他人员合计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容(申请单位印章)法人代表签字年月日市人力资源和社会保障局审查意见(印章)年月日示范文本:惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位:惠州市第九人民医院申请时间 2004年5月21日惠州市劳动和社会保障局印制单位名称惠州市第九人民医院机构代码GB42354985432法人代表林国维所有制形式集体机构类别医疗医院等级二级邮政编码516001单位地址惠州市江北云山东路19号基本医疗保险管理部门惠州市劳动和社会保障局执业许可证号441321546887246联系人李少华联系电话2813458单位开户银行中国银行惠州分行银行帐号10894242235648卫生技术人员构成小计高级职称中级职称初级职称医生106392063护士130263552医技人员69122130其他人员46101010合计3518786155科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数急诊科10脑内科15内科10放射科10外科12妇产科13儿科21皮肤科14五官科10理疗科9妇科15检验科申请内容惠州市医疗保险医疗机构(申请单位印章)法人代表签字: 2004年5月21日部门审查意见社会保险行政受理2004年5月21日