胆道引流管专科护理技术标准(doc 4页).doc

胆道引流病人的护理
【操作规范】
评估和观察要点
评估病人生命体征及腹部体征变化。
观察伤口敷料有无渗出液、引流液量、颜色、性质。
操作要点
连接引流装置,擦拭引流管污血渍,妥善固定,防止滑脱,避免引起胆汁性腹膜炎。
运用引流管标示贴注明管道名称及置管日期, 贴引流管处。
引流位置不得高于引流口出口平面以防胆汁引流物倒流,引起逆行感染。
定时挤压引流管,引流液多或粘稠时加强挤压。定期从引流管近端向远端挤压,以保持引流通畅。
意识清楚,生命体征平稳,为病人取半卧位。
引流装置应保持密闭和无菌,定期更换引流袋。
根据病情需要定时准确记录引流液量、颜色、性质。
(三)指导要点
告知病人胆道引流的目的及配合方法。
指导患者如有发热、腹痛等不适应及时告知医护人员。
(四)注意事项
保持胆道引流管通畅:随时注意观察引流管有无扭曲、受压、堵塞,脱落;将固定于腹壁外的胆道引流管连接引流袋,引流袋应低于胆道引流管引流口平面。嘱患者保持有效体位,即平卧时引流管低于腋中线,站立或活动时不可高于腹部引流口,防止引流液逆流造成逆行感染。
观察胆汁颜色、性质、量,并记录,注意观察及保护造造瘘口周围皮肤,如有胆汁侵蚀可用氧化锌软膏保护,根据患者情况每周更换引流袋一次。
胆道引流管拔除后,局部伤口以凡士林纱布覆盖,1~2日会自行封闭,观察伤口渗出情况,体温变化,皮肤巩膜黄染,有无呕吐、腹泻等情况。
【操作流程】
胆道引流管护理操作流程
素质要求→服装整洁,仪表端庄

双向核对后解释:遵照医嘱,现在需要为您更换胆汁引流袋,请问您现在有什么不舒服吗?协助翻身检查患者切口,评估T管引流情况。
核对医嘱
“x床xx,诊断xx, T管引流通畅,胆汁为金黄色,量xxml,伤口外观无渗血、渗液,意识清楚。能配合操作。”

评估

洗手、汇报

携物至病房,双向核对,解释:xx,现在准备给您更换引流袋,这是为了保持引流通畅,防止引流液逆行感染,便于观察胆汁的颜色、性状和量,及时了解您的病情变化。协助患者右侧卧位并抬高右上臂,暴露T管,放松固定,铺治疗巾于导管与引流管连接处下方,放置弯盘,止血钳夹闭引流管近端,取出新的引流管备用,一手持导管,另一手用消毒棉签消毒导管与引流管相接处2遍,断开导管与引流管,消毒棉签由内向外消毒引流管内口2遍,连接新的引流袋。取下血管钳,观察引流是否通畅;妥善固定,长度适宜;再次核对,协助患者取舒适卧位,整理床单位,整理用物,正确记录引流液色、质、量。
洗手(七步法)
治疗盘、弯盘、棉签、手套1副、纱布1块、引流袋1个、垫巾1块、洗手液。
戴口罩

准备用物
引流袋已经给您换好了,有什么不舒服吗?宣教:,不可自行拔除;,翻身时需小心;,以防止引流液的逆行感染;,不可随意拆分管道及自行倒引流液;以免影响引流液的记录及病情观察。
更换引流袋

观察、宣教
洗手、脱口罩
签名、签时间、记录


整理用物、洗手
拔除引流管前嘱患者平静呼吸间屏住,拔管时重视患者有无腹痛主诉。拔管后,局部伤口以凡士林纱布覆盖,观察切口渗出情况及腹部体征。