护理文件书写制度肿瘤科:熊莉1、护理文书须用蓝(黑)墨水书写。内容要求完整、真实,记录及时,书写整洁,字迹清楚,逻辑性强,语句简练,层次分明,重点突出,术语确切,标点正确,字体不超过格线,不得涂抹剪贴。2、各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”顺序填写,如2015-l-20,并应加注时间,采用24小时制。3、护理文书书写出现错字时,应用双横线画在错字上,进行修改并签名。如未及时发现,错字旁无处写正确的字时,可引到空白处写。4、各种表格栏内必须逐项认真填写,每张记录纸均须完整填写楣栏(病人姓名、住院号、科别、床号)及页码。5、简化字、异体字按《新华字典》为准,不得自行杜撰,消灭错别字。6、药物试验结果记录在医嘱单相应栏内,用篮笔填写“阴性”,用红笔填写“阳性”。凡药物过敏者应在护理病历等表格中标明。7、一切医学计量单位均按照录结束时须签全名,不得潦草,以便他人识别。如有带教学生,应以分式署名:老师/学生。9、护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录单、出入量记录、病房交班报告、护理病历等。10、各种记录单具体书写要求按照湖北省《病历书写规范》执行。11、护理文书纳入病案资料一并保存。
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