慢阻肺药历.doc

袅哈尔滨医科大学教学药历聿建立日期:2015年8月20日建立人:袁丹冰羇姓名肆张桂英蚄性别腿女莈出生日期螈1937年6月15日莃住院号腿入院时间2015年8月20日蝿出院时间2015年8月28日芆籍贯黑龙江膂民族汉艿工作单位无膀家庭电话羇联系地址哈尔滨市南岗区铁岭街49号1楼门膅身高(cm)荿163芆体重(kg)(烟、酒、药物依赖)袃否认葿主诉和现病史:芇主诉咳嗽、咳痰、气短五年,加重五天薄现病史患者于五年前无明显诱因反复出现咳嗽,咳痰,痰为白痰,伴气短,多为活动后出现,且自觉逐渐加重,上述症状多为冬重夏轻,未系统诊治。近五日无明显诱因出现上述症状加重,且伴有腰痛,无发热、无胸痛,无咯血,自行服用银杏叶治疗,但症状未见好转,今为求明确诊治故来我科,门诊以“AECOPD,肺心病”收入院,病程中饮食、睡眠尚可,大便如常,偶有尿痛。羂既往病史:羀高血压病20年螅既往用药史:患者描述不清莃家族史:肂父亲:已故母亲:已故子女:健康肇过敏史:否认蒇药物不良反应及处置史:否认肂体格检查:膂体温:℃,脉搏:96次/分,呼吸:20次/分,血压:143/87mmHg,一般状态欠佳,神清语明,双眼球结膜无水肿、充血,睑结膜无苍白,口唇略发绀,双侧颈静脉无明显充盈、怒长,桶状胸,呼吸表浅,双肺听诊呼吸音弱,呼气相延长,偶闻及干、湿啰音。心脏听诊心率96次/分,节律规整,未闻及病理性杂音。腹部触诊柔软,肝脾肋下未触及,无明显压痛和反跳痛,右肾叩击痛阳性。双下肢浮肿。蒈辅助检查无袅入院诊断:慢性阻塞性肺病伴急性加重慢性阻塞性肺病伴急性加重慢性阻塞性肺病高血压膅出院诊断:慢性阻塞性肺病伴急性加重继发感染慢性肺源性心脏病失代偿期双肺继发型肺结核(稳定期)I型呼吸衰竭高血压病节临床诊断要点衿因“咳嗽、咳痰、气短五年,加重五天”入院蚆有高血压病史袄查体:体温:℃,脉搏:96次/分,呼吸:20次/分,血压:143/87mmHg,一般状态欠佳,神清语明,双眼球结膜无水肿、充血,睑结膜无苍白,口唇略发绀,双侧颈静脉无明显充盈、怒长,桶状胸,呼吸表浅,双肺听诊呼吸音弱,呼气相延长,偶闻及干、湿啰音。心脏听诊心率96次/分,节律规整,未闻及病理性杂音。腹部触诊柔软,肝脾肋下未触及,无明显压痛和反跳痛,右肾叩击痛阳性。双下肢浮肿。莂治疗原则芀慢性阻塞性肺病伴急性加重期多由感染引起。有获社区获得性肺炎的可能。肄进行抗炎、化痰、平喘治疗。蚂初始治疗方案及分析莂治疗方案::螇慢性阻塞性肺病伴急性加重期多由感染引起。有获社区获得性肺炎的可能。芄进行抗炎、化痰、平喘治疗。蒄多索茶碱应用于慢性阻塞性肺病伴急性加重引起的呼吸困难。薂盐酸溴己新葡萄糖注射液适用于慢性阻塞性肺病伴急性加重有粘痰而不易咳出者。膈注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠适用于由耐哌拉西林、产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌所致的社区获得性肺炎。抗感染治疗在COPD急性加重的治疗中具有重要地位,该患者的临床资料证实存在细菌感染,具有应用抗生素治疗的指征。虽然患者为社区发病,有慢性基础肺疾病,且病情较重,可能长