药历慢阻肺急性发作.doc

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建立日期: 2016 年 11 月19 日建立人:刘刚强
姓名
***
性别
男
出生日期
1930 年11月10日
住院号
**1074
住院时间 2016 年 11月 18日
出院时间 2016年11月28日
籍贯: 山东省潍坊市
民族: 汉族
工作单位:化轻公司
家庭电话:无
手机号:15169******号
联系地址:************* 邮编:261000
身高(cm)
165
体重(kg)
67
体重指数(Kg/m2)

血型
AB
血压mmHg
98/86
体表面积(m2)

不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
无饮酒嗜好,无药物依赖。
主诉和现病史:
主诉:咳嗽、咳痰伴胸闷憋气3年,加重2天。
现病史:患者21年前诊断高血压病,血压最高170/120mmHg,自服“非洛地平5mgqd、单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd”治疗,血压控制可。10年前诊断为冠心病,服用麝香保心丸1丸tidpo、缬沙坦胶囊80mgqd、硝苯地平缓释片20mgbid、氢氯吡格雷片50mgqn,症状好转。6年前诊断为前列腺增生,间断服用前列舒通胶囊3粒tidpo,尿频症状缓解。患者3年前受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷、憋气,咳白色粘痰,我院就诊,诊断为“慢性阻塞性肺病”,给予复方甲氧那明2粒tidpo,,此后上述不适间歇发作,未行特殊处理。1月前患腰椎间盘突出贴敷奇正消痛贴膏疼痛缓解。2天前无明显诱因出现胸闷、憋气,活动后加重,休息时可减轻,伴咳嗽、咳痰,咳白色粘痰,痰量减少,夜间为重,有夜间憋醒,无痰中带血,无发热,无头晕、头痛,无腹痛、腹泻,未行诊治,现为进一步治疗来我院,门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期”收住我科。自发病以来,精神睡眠欠佳,食欲可,小便正常,大便困难,体重无明显变化。
既往病史:
患者患慢性阻塞性肺病3年,高血压病史21年,血压最高170/120mmHg,冠心病10年,前列腺增生6年,腰椎间盘突出1月,否认糖尿病、脑血管病等疾病。无其它
疾病史,无传染病史及密切接触史,预防接种史不详,无外伤史,无输血史。
既往用药史:
单硝酸异山梨酯缓释片60mgqdpo、缬沙坦胶囊80mgqdpo、麝香保心丸1丸tidpo、非洛地平片8mgqd po、前列舒通3粒tidpo、硝苯地平缓释片20mgbid、复方甲氧那明1粒 tid po、、氢氯吡格雷50mgqn。
家族史:
父母已故,死因不详,非近亲婚配。否认家族中有遗传病史及类似病史。
个人史及婚育史:
个人史:生于原籍,无外地久居史,未到过疫区,无地方病居住史,无治游史,无职业粉尘及毒物暴露史。
婚育史:结婚年龄22岁,生育2子2女,配偶因冠心病去世,子女均健康。
伴发疾病与用药情况:
1、高血压病史21年,血压最高170/120mmHg,口服非洛地平5mgqd、单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd。
2、冠心病10年,口服麝香保心丸1丸tidpo、缬沙坦胶囊80mgqd、硝苯地平缓释片20mgbid、氢氯吡格雷片50mgqn。
3、前列腺增生6年,口服前列舒通3粒tidpo。
4、腰椎间盘突出1月,贴敷奇正消痛贴膏。
过敏史:
无药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史:
无
入院诊断及诊断依据:
入院诊断:
1、慢性阻塞性肺病急性加重期
2、慢性肺源性心脏病
3、冠心病
4、前列腺增生
5、腰椎间盘突出
诊断依据:
主诉:反复咳嗽、咳痰伴喘憋30年,加重1天。
现病史:患者21年前诊断高血压病,血压最高170/120mmHg,10年前诊断为冠心病,6年前诊断为前列腺增生,3年前诊断为“慢性阻塞性肺病”,咳嗽、咳痰伴胸闷、憋气症状间歇发作,未行特殊处理。1月前患腰椎间盘突出缓解。2天前无明显诱因出现胸闷、憋气,活动后加重,休息时可减轻,伴咳嗽、咳痰,咳白色粘痰,痰量减少,夜间为重,夜间憋醒,门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期”收住我科。
体格检查:脉搏100次/分,呼吸19次/分,血压98/86mmHg。老年男性,精神欠佳,桶状胸,双侧语音震颤减弱,双肺叩诊呈过清音,双肺听诊呼吸音粗,可闻及少量干啰音,心腹未发现异常,双下肢轻度水肿。
辅助检查:
2016-11-18 胸部CT平扫双肺肺气肿、双肺纤维灶、冠状动脉硬化。
2016-11-18 CRP:、PCT<。
2016-11-18 血常规:WBC:*109,中性粒细胞绝对值:*109,中性粒细胞百分
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