药历慢阻肺急性发作.doc

教学药历首页建立日期: 2016 年 11月 19日建立人: 刘刚强姓名*** 性别男出生日期 1930 年 11月 10日住院号**1074 住院时间 2016 年 11月 18日出院时间 2016 年 11月 28日籍贯:山东省潍坊市民族:汉族工作单位:化轻公司家庭电话:无手机号:15169****** 联系地址:************* 邮编:261000 身高(cm) 165 体重(kg) 67 体重指数( Kg/m 2) 血型 AB 血压 mmHg 98/86 体表面积(m 2) 不良嗜好(烟、酒、药物依赖) 无饮酒嗜好,无药物依赖。主诉和现病史: 主诉: 咳嗽、咳痰伴胸闷憋气 3年,加重 2天。现病史:患者 21年前诊断高血压病,血压最高 170/120mmHg ,自服“非洛地平 5mgqd 、单硝酸异山梨酯缓释片 60mgqd ”治疗,血压控制可。 10 年前诊断为冠心病,服用麝香保心丸1丸 tidpo 、缬沙坦胶囊 80mgqd 、硝苯地平缓释片 20mgbid 、氢氯吡格雷片 50mgqn , 症状好转。6年前诊断为前列腺增生,间断服用前列舒通胶囊 3粒 tidpo ,尿频症状缓解。患者 3年前受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷、憋气,咳白色粘痰,我院就诊,诊断为“慢性阻塞性肺病”,给予复方甲氧那明 2粒 tidpo, 沙丁胺醇片 等对症处理后不适症状较前好转,此后上述不适间歇发作,未行特殊处理。 1 月前患腰椎间盘突出贴敷奇正消痛贴膏疼痛缓解。 2 天前无明显诱因出现胸闷、憋气,活动后加重,休息时可减轻,伴咳嗽、咳痰,咳白色粘痰,痰量减少,夜间为重,有夜间憋醒,无痰中带血,无发热,无头晕、头痛,无腹痛、腹泻,未行诊治, 现为进一步治疗来我院,门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期”收住我科。自发病以来,精神睡眠欠佳,食欲可,小便正常, 大便困难,体重无明显变化。既往病史: 患者患慢性阻塞性肺病 3年,高血压病史 21年,血压最高 170/120mmHg ,冠心病 10年,前列腺增生 6年,腰椎间盘突出 1月,否认糖尿病、脑血管病等疾病。无其它疾病史, 无传染病史及密切接触史,预防接种史不详, 无外伤史, 无输血史。既往用药史: 单硝酸异山梨酯缓释片 60mgqdpo 、缬沙坦胶囊 80mgqdpo 、麝香保心丸 1丸 tidpo 、非洛地平片 8mgqd po、前列舒通 3粒 tidpo 、硝苯地平缓释片 20mgbid 、复方甲氧那明 1 粒 tidpo、沙丁胺醇片 、氢氯吡格雷 50mgqn 。家族史: 父母已故,死因不详,非近亲婚配。否认家族中有遗传病史及类似病史。个人史及婚育史: 个人史:生于原籍,无外地久居史,未到过疫区,无地方病居住史, 无治游史,无职业粉尘及毒物暴露史。婚育史:结婚年龄 22岁,生育 2子 2女,配偶因冠心病去世, 子女均健康。伴发疾病与用药情况: 1、高血压病史 21年,血压最高 170/120mmHg ,口服非洛地平 5mgqd 、单硝酸异山梨酯缓释片 60mgqd 。 2、冠心病 10年,口服麝香保心丸 1丸 tidpo 、缬沙坦胶囊 80mgqd 、硝苯地平缓释片 20mgbid 、氢氯吡格雷片 50mgqn 。 3、前列腺增生 6年,口服前列舒通 3粒 tidpo 。 4、腰椎间盘突出 1月,贴敷奇正消痛贴膏。过敏史: 无药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史: 无入院诊断及诊断依据: 入院诊断: 1、慢性阻塞性肺病急性加重期 2、慢性肺源性心脏病 3、冠心病 4、前列腺增生 5、腰椎间盘突出诊断依据: 1、主诉:反复咳嗽、咳痰伴喘憋 30年,加重 1天。 2、现病史: 患者 21 年前诊断高血压病,血压最高 170/120mmHg ,10 年前诊断为冠心病,6年前诊断为前列腺增生,3年前诊断为“慢性阻塞性肺病”,咳嗽、咳痰伴胸闷、憋气症状间歇发作,未行特殊处理。 1 月前患腰椎间盘突出缓解。 2 天前无明显诱因出现胸闷、憋气,活动后加重,休息时可减轻,伴咳嗽、咳痰,咳白色粘痰,痰量减少, 夜间为重,夜间憋醒,门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期”收住我科。 3、体格检查:脉搏 100 次/分,呼吸 19次/分,血压 98/86 mmHg 。老年男性,精神欠佳, 桶状胸,双侧语音震颤减弱,双肺叩诊呈过清音,双肺听诊呼吸音粗,可闻及少量干啰音,心腹未发现异常,双下肢轻度水肿。 4、辅助检查: 2016 - 11-18胸部 CT 平扫双肺肺气肿、双肺纤维灶、冠状动脉硬化。 2016 - 11-18 CRP: 、 PCT< 。 2016 - 11-18血常规: WBC:*10 9,中性粒细胞绝对值