病历书写规范(新版).ppt

《广东省病历书写规范》是按照卫生部印发的《病历书写基本规范》和《病历管理规范》的要求,结合工作实践对1997年省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》进行修订、补充,删去了一些重复、费时的内容,增添了一些新内容,并对一些具体内容与要求作出了具体细则性的规定,使之更科学、实用,更具可操作性。《广东省病历书写规范》是医务人员在医疗活动中必须遵循的医疗文书规范,又是卫生行政部门和医疗质量评定、医疗质量监督管理的重要依据,各级医院、医务人员必须认真执行。1病历书写规范内容第一部分:病历书写的基本要求(4--10)第二部分:住院志(11---19)特殊入、出院及死亡记录(20--22)第三部分:病程记录及其它记录(23--32)第四部分:辅助检查报告(33)第五部分:医嘱书写要求(34--35)第六部分:住院病案首页填写说明(36--56)第七部分:住院病历评分标准(57--63)2病历书写的基本要求病历是指医务工作者人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。1、病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整。2、病历书写应当使用蓝黑、碳素墨水、门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3、药品一律用中文、英文或拉丁文书写,不能用代替性符号或缩写,一种药名不能中英文混写。34、书写过程出现错字,应当用书写时的笔墨划双线在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。46、出现在病历上的各级医师职称要以医院正式聘任为准。上级医务人员有审核、修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔,在最后注明修改日期、签署全名,并保持原记录清楚。可辨。5⑴、实习生书写的完整病历仅供教学资料使用,可不归档,每页修改3处以上要重抄后签名。⑵、进修、住院医师书写的各项记录,每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认应重抄后签名。⑶、入院记录、首次病情记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡讨论等重要记录应有主治或以上医师签名。⑷、正、副主任医师要经常督促检查病案质量,对自己有关记录亲自修改签名。67、需要取得患者同意的可进行的医疗活动,如特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性治疗等应由患者本人签名。患者不具备完全民事行为能力时,应由其法定代理人签名;患者因病无法签字时,应由其近亲属签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的,应由患者近亲属签署同意书并作记录。如患者有行为能力,而由他人签名的,应有授权委托书。78、诊断记录在入院记录右下方,修正诊断、最后诊断等是出院时的结论性诊断,内容应与出院小结和住院病历首页相同。9、各种记录应签全名并清楚易认。10、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能取消住院号,但可不书写入院记录,而应详细书写24小时入出院(死亡)记录。11、未办入院手续,在送病房途中或病房、手术室死亡的,接诊的医务人员参照上述要求在门(急)诊病历上书写记录,病人当门诊或急诊死亡统计。812、各种记录必须有完整日期,按“年、月、日”方式书写,急诊、抢救要写时间,时间以24小时表示。13、每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。14、实习医生以及临床工作不满三年的医生不能使用表格病历。15、不能单独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录9住院志包括:入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。一、住院记录的要求及内容;一般栏目必须逐项填写。入院记录要求在24小时内完成。住院志10