附件编号:企业职工因工死亡事故调查报告书工程名称:填报单位:申报人:填报时间:年月日企业职工因工死亡事故调查报告一、企业详细名称:地址: 企业法人委托人:电话:二、企业类型:国民经济行业:隶属关系:直接主管部门:三、事故发生时间:四、事故发生地点:五、事故类别六、事故全部原因:其中主要原因:七、事故严重级别:八、死亡人员情况:九、本次事故损失工作日总数:十、本次事故经济损失:其中直接经济损失:十一、事故经过:十二、事故原因分析:十三、预防同类事故重复发生的措施十四、事故调查的有关资料1、事故现场平面示意图2、事故现场模拟照片3、企业营业执照及资质证书复印件4、死者个人证件、受安全教育情况5、安全技术交底书6、见证人的证明材料7、事故死亡诊断书及证明8、与家属签订的经济补偿协议书十五、事故调查小组成员名单十六、善后处理小组人员名单十七、善后处理初步意见
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