敬老院养老服务需求问卷调查.doc

敬老院养老服务需求问卷调查.doc敬老院养老服务需求问卷调查您好:我是成都理工大学外国语学院的学生,为了解老年群体对养老模式的需求状况,特在贵院开展了此项调查,本次调查只需要耽误您几分钟的时间,衷心感谢您的参与。说明:本问卷共有两而,请在每一•个问题后,适合自c的答案号码上打y或者在“ ”处填上适当的内容,填答吋希望您能注意题目后的说明,谢谢。1、 您的身体情况:①能够自理②部分自理③不能自理2、 您60岁前主要从事什么工作:①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务⑥其它3、 子女数量:(如果选①请跳过第6题)①无②1个③2个④3个以上4、 经济來源:(可多选)①退休工资(或养老金)②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险 ⑤其它5、 您每月能够承受的养老费用:©1000元以上②800-999元③550-799元④每月300-550元6、 您遇到困难最先想到向谁求助:①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区⑤英他人7、 您対您所在的养老院目前所提供的社区居家养老服务满意吗:(如果不满意,请问为什么不满意?)①满意 ②一-般 ③不满意 ④没有享受8、 据您了解,目前您所在的敬老院提供的日1'可服务具体有哪些:(可多选)①钟点工②日间照料③休闲娱乐④健身、保健⑤知识讲座⑦其他9、 您需耍哪些养老服务项目:(可多选)①家政②餐饮③康复④聊天⑤健身⑥娱乐⑦医疗保健⑧其他10、 您需要提供的敬老院精神文化生活服务:(可多选)①举办兴趣班、培训班等②专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等)③不清楚 ④其他11、 您希望所在敬老院需要在哪些方面提高养老服务:(可多选)①健全服务设施 ②提高工作人员素质③完善服务项目④其他12、 您现在每月需要自付的社保(包含医疗、养老、失业、住房公积金等所谓"四险一金”)金额为:1)•没有2).500元以下3).500-1000元4).1000J500元5). 1500元-2000元6).2000元以上13、 关于养老保险,目前您不A满意的是:1) .养老保险太少,不够养老2) .退休养老制度存在不平等,不同单位不同性质企业养老金差别过大3) .养老保险自付比例过高,负担重4) .部分单位、企业还存在不给员工上养老保险的问题14、 您觉得您现在最需要什么?15、您现在瑕希望政府给您们做什么?再次感谢您的配合,愿您身体健康,万事如意!!!:您好!我们是成都理工大学外国语学院的学生,为了把两会的民生政策送到千家万户,我们特意开展了此次专题调研活动,目的是准确了解广大社区居民生产生活中遇到的实际困难及问题,掌握社区居民所急、所想、所需和所盼,为区委、区政府制定相关政策提供依据。填写本卷是不记名的,希望您不要有任何顾虑,实事求是地把您认为正确的选项填入()内。谢谢您真诚的合作!1、 您清楚区委、区政府社区建设的重大举措吗?( )A清楚B知道,但不全面C不清楚2、 您认为当前加快社区建设迫切需要做什么吗?( )(多选)A加大公共基础设施建设B加强绿化,创造优美的生活环境C完善社区规划定位3、 您对社区交通秩序满意吗?( )(如果不满意,请问为什么不满意?)A非常满意B基本满意C不满意4、 您对社区公测等公共基础设施满意吗?( )(如果不满意,请问为什么不满意?)A非