女性婚前医学检查表样稿.doc

近期一寸
免冠正面
女性婚前医学检验表
填写日期： 年 月 日
姓 名： 出生日期：　　　　　年　　　 　月　　 　　日
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职 业：　　　　　　　　　文化程度： 民族
户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）
现 住 址： 邮编：□□□□□□　
工作单位： 联络电话：　　　　　　　　　　　　　　　　
对方姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　以—下—由—医—生—填—写　　　　　　　　 　　　　　　
编 号：　　　　　　　　　　　　　　　 　对方编号：　　　　　　　　　
检验日期： 年 月 日
血缘关系：无 表 堂 其它
既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性
病
癫痫 甲亢 先天疾患
手术史：无 有 其它：
现 病 史：无 有
月 经 史：初潮年纪 岁 经期、周期： / 量：多 中 少
痛经：无 轻 中 重 末次月经： 年 月 日
既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 足月 次 早产 次 流产 次 子、女 人
和遗传相关家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病
糖尿病 其它
患者和本人关系
家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母）
受检者署名 医师署名
体格检验
血压： / mmHg 特殊体态：无 有
精神状态：正常 异常