腹满讲稿.doc

今天我们讲第十篇《腹满寒疝宿食病脉证治》，腹满病、寒疝病、宿食病，讲了三个病。
首先讲概念，腹满病，狭义的说，腹满是多种疾病过程中，腹部胀满的一个症状。但是，作为我们本篇所讲的腹满，是特指一种疾病，特指以腹部胀满为主症的一类疾病，在本篇原文所涉及的内容，有的以腹部胀满为主症，有的兼见腹痛；有的兼见大便秘结；或者兼有呕吐，也有的可能四症兼有。本篇是特指疾病而言的。所以要分清它是属于实证、热证、还是属于虚证、寒证。仲景在本篇对腹满的辩证、治则、脉证、方药、都做了详尽的论述，到现在仍然有重要的应用价值，我们到后面会详细介绍。
下面，讲一下寒疝的概念，“疝”出自内经，而最早明确指出寒疝病名的，就是仲景本篇。疝到底是什么意思呢？《说文解字》说：“疝，腹痛也”，因此，对寒疝顾名思义，是指寒性的腹痛，后世医家认为，凡属于寒气攻冲，腹中拘急疼痛的，都叫做寒疝。临床以病发时绕脐剧疼，汗出肢冷，脉沉紧为主要症状。寒疝也有表、里、虚、实之别，在治法上也是不一样的，我们后面具体再讲，这就是寒疝病。与临床上常见的疝气病有区别。
宿食病，由于饮食不节，饮食入胃以后，经宿不化，消化不了为宿食，也是通常所说的“伤食” “食积”。以病因作为病名。临床以腹胀气急，噫气酸臭为主要症状，根据宿食停积的病位不同，分为在上者，用吐法，在下者，用下法，这都是“因势利导”法的具体应用，“因势利导”是宿食必须遵循的施治原则。
张仲景为什么 把这三个病合篇来论述呢？它的意义有这么几条，第一，病位相近，病变部位都在腹部（胃肠）。第二，症状上相似，或者说相同。都有腹部胀满、疼痛的症状。第三，就是在方治上可以互用。举例来说大承气汤，既可以用于治疗实热证腹满病，属于痞、满、燥、实俱备的情况，又可用于宿食病“在下者”。再比方说，大建中汤，既可以治疗虚寒性的腹满病，也可以用于治疗虚寒性的寒疝病。这是有关合篇意义，从病位相近、症状相似或者是相同，以及方治上可以互用，说明它本篇的合篇意义。
概述的部分就介绍到这里。下面来看条文。
［原文分析］第1 条，第3条，两条论述虚寒性腹满的成因，脉证和治法。
首先来看，原文讲：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，以温药服之。”
这条是从脉象判断病机，从 阳微弦，从而判断病人应该有腹满。如果不腹满的话，肯定大便比较困难，两边腋下疼。那么是怎么判断的呢？首先看“趺阳脉”，趺阳脉在哪里？趺阳脉是足阳明胃脉，足背部胫前动脉，冲阳穴的位置。候脾胃，反映脾的运化、胃的受纳功能是否正常。应当和缓有神的。现在见到“趺阳脉微弦”，这里的微，是中阳的不足，脾阳不足了。弦脉，主寒，主疼痛，或主肝。结合起来看，就是“脾胃虚寒”。那么就法当腹满。
假如腹不满，则当见到大便困难，两去部疼痛。 “两胠”念［qu1］指的哪呢？《说文解字》“古腋字，下也”，腋下的地方。《素问》王冰注：“胠，谓胁上也”，就是胸胁两旁当臂的地方，这个部位是肝经所循行部位，阴寒之气结聚在肝经了，所以见到“两胠疼痛”比腹满更为厉害。大便难是没力气推动它，是阳虚寒凝气滞，没有足够的阳气推动，所以难。这个大便难就切莫攻下。要行气，驱寒。
下面，他给一个概括性的语言，“此虚，寒从下上也”，总结这是虚寒性的腹满病，此虚，这个虚。脾阳的虚。 “从下上也”，下是指：下焦。上指：中焦， 说明是中焦的虚寒，运化无权，肝寒上逆，气滞胁下。现在病因病机症状我们都知道了，该怎样治疗呢？ “当以温药服之”，提出了治法，病性既属虚寒，就当温阳补虚以散寒，或使阴寒之气从阴窍而出。温药有温补或温下，当结合病机，辩证施治。属于虚寒性，当温补。用什么方啊？用理中丸，附子理中丸等。寒邪与实邪互结，就是宿食、燥屎互结了，就采取“温下”法，用大黄附子汤。
关于“虚寒从下上也”，对此句历代争议较大；有肝气之逆说，肾虚寒动于中说，肾寒相随肝寒上逆说，有脾胃虚寒说，各教材大多解释为肝气之逆说。大家有兴趣的可以去查阅一下。
对于本条，注家有两种不同的见解，一种认为是单论虚寒性腹满的成因和证治；第二种认为是总论腹满与寒疝的病机。争议的焦点是第一种说法认为腹满，便难，两去疼痛这三个症状均为虚寒性腹满的见证；而第二种说法认为法当腹满是腹满病，而“便难，两去疼痛”是寒疝病。就临床实际来看，这三个症状既可见于腹满，又可见于寒疝。寒气起于下焦，下焦寒气上逆，既可导致腹满，又可发生寒疝。腹满病是以腹满为主症，寒疝是以腹痛为主症。只是其表现有主次之分。所以对于以上两种看法，可以互参会通。
第3 条讲：“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”
这条讲虚寒腹满的证治，“腹满时减”是什么意思？腹满减不减，这是依靠问诊，让病者自己表述，你这腹部有什么感觉啊？减不减轻啊？现在这个“时”字，用得很恰当，指有减轻的时