隆鼻手术知情同意书.doc

医院隆鼻手术知情同意书
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一、疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我需要在 麻醉下进行隆鼻术（假体植入）。
隆鼻术（假体植入）：取鼻前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。

二、潜在风险和对策：
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（一）一般风险
1、有关手术的情况：
我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、 我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6） 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（二）特殊风险
1. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
3. 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
鼻假体移位，需手术取出，费用自理。
发生假体排异反应、感染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术取出，费用自理。
3） 术后效果不满意，不完全对称。
我们将以最佳的技术与最好的设备努力完成手术，使并发症与意外发生的可能性减少到最小，但并不能绝对保证其不发生。一旦出现以上并发症和意外情况，我们将尽力及时进行辅助治疗及补充手术，解决发生的问题，力求达到手术效果或恢复原貌。但不退还原手术及治疗费，继续治疗及补充手术的费用自理。
三、患方意见
（一）患方知情
1.          我理解任何手术和麻醉都存在风险。
2.          我的医生已经告知我所选择的 （手术/治疗/操作名称） 可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
3.          我