健康评估方法.doc

健康评估方法.doc健康评估方法
健康评估的过程就是有计划、系统地收集有关护理对象的健康资料，并对其进行分 析、
归纳、判断的过程。健康评估是护理程序的第一步，所收集到的健康资料不仅是确定护理诊 断的依据，也是确定护理目标、实施护理措施的依据，所以护理程序的实施依赖于全面、系 统、准确的健康资料，作为■ 料的准确和完整，并为准确、系统地分析和整理资料，为提出正确的护理诊断提供依据。
所收集的健康资料，按其来源可分为两类：
童务束螺 通过护理对象的诉说和对其进行的观察、护理体检获取的资料0这些资 料有助于护士全面了解护理对象对健康与疾病的感受、认识、反应以及对医疗、护理的需要 和期望。
次要来源通过从护理对象以外的其他人员或记录中获取的资料。一般有：①护理 对象的家庭成员及关系密切、生活和工作在「起的人，如父母、夫妻、兄弟姐妹、同事、邻 居、
师生、朋友等；⑦事件目击者，即目睹护理对象发病或受伤的人，可以提供发病或受伤过程 的
一些情况；③医护人员，与护理对象有过接触的医生、护士等等，这些人可以提供相关的健 康
资料；④文字资料，如病历、出生记录、预防接种记录、体检记录等；⑥各种实验室检查、 器械
检查报告，如各种化验单、心电图、cT、B超等影像检查结果；⑥音像资料，如护理对象发 病
或受伤时环境、过程等影像、声音资料等。次要来源是获取健康资料的重要途经，也是主要 资料的有力补充，特别是当病人意识障碍、，或为新生儿、婴幼儿时， 尤为
重要。护士在收集次要资料来源时，应注明资料的来源，更要注意资料的真实性。
收集健康资料的方法
护土收集健康资料的方法很多，包括交谈、身体评估、查阅病历或有关辅助检查结果等，其 中最常用、最基本、最重要的方法是交谈和身体评估
交谈是护士与护理对象进行的■种具有明确目标、有推备、有序的对话过程。医疗上也 叫问诊。交谈是收集健康资料最常用的方法之…，也是获取主观资料的重要途径。成功的 交谈是确保健康资料完整性和准确性的关键。交谈不仅在病人刚人院时进行，在整个住院 ，交谈贯穿病人人院到出院的全过程。
正式文使 事先通知病人，有准备、有目的、有计划的交谈即为正式交谈。加入院 评
估，在交谈之前，护士要通过各种途径了解病人的有关信息，如病人性名、职业、人院诊断 等，
做好交谈前准备。交谈时护士要明确谈话的目的，按原定目标引导谈话围绕主题进行，同时 创造和维持融洽气氛，让病人说出真实的病情及心里反应。结束时，对交谈的内容、效果， 作
简要的小结，并及时做好记录。
非正式夫决即护上与病人的随意交谈。这种交谈并无推各，是护丄在日常护理过 程中，经常与病人进行语言上的沟通。鼓励病人说出自己对所思疾病的感受，对治疗、护理 效
果的反应b谈话范围不受限制，在日常交谈中得到了很多信息，应筛选有价值的资料，进行 记录或补充o
时间选择 交谈是一种情感的交流，如时间选择得好，谈话往往能得到病人的配合。 对待不同的病人，应选择不同的时机，如病人在抢救或痛苦时，除了必要的询问2AL,应该 避
免详细的交谈，详细健康史稍后补充或从其亲属处获得。谈话的内容及其时间选择应该照 顾病人的情绪，时间应事先和病人商定。
地点遥择选择比较安静、舒