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隐源性脑梗死病因学研究进展
  随着脑卒中在我国发病率的明显增高,高血压、高5旨血症、颈动脉狭窄、心房颤动、吸烟、糖尿病、缺血性心脏病和心脏瓣膜病等脑卒中发病的常见病因越来越多地被公众认识到。但是,很多脑梗死患者无常见致病因素,故把此类脑梗死患者病因归类为“隐源性”。隐源性脑梗死是由不常见的致病因素导致的脑梗死,这是一个不稳定的定义,是随着社会的进步,科学技术的发展而逐渐变化的。近年来,随着医学科学技术的发展,越来越多的脑梗死的不常见病因或疾病被发现,包括:主动脉粥样硬化、卵圆孔未闭、主动脉夹层、Fabry病、高同型半胱氨酸血症、阻塞性睡眠呼吸暂停、偏头痛、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病(CADASIL)。本文就近年来有关报道作综合性介绍。
    1 主动脉粥样硬化和缺血性脑卒中
    主动脉粥样硬化斑块形成是中老年患者首先考虑的病因。近年研究表明,主动脉粥样斑块及斑块的稳定性(即脆性问题)与脑梗死有密切相关性。容易破裂的脆性斑块一般为病理IV型或Va型,外表呈新月状,覆以一薄层纤维组织称为纤维帽,内有大量的脂肪和泡沫细胞呈淡黄色粥样物质。纤维帽阻隔血液与斑块脂质核心接触,一旦纤维If冒破裂,血液中的凝血系统可被脂质核心内的组织因子(TF)激活,诱发血栓形成,TF诱发血栓形成是斑块破裂后导致脑梗死的最主要原因。一些患者经过仔细检査也没有发现颅内、外血管和心脏的病变,并且排除了腔隙性脑梗死的可能,这时需要进行经食管超声检査或主动脉CTA成像。经食道超声检査若升主动脉内膜中膜厚度超过4mm的患者,其卒中的发生率是很高的。若发现低回声、有溃疡或出血的斑块,其造成卒中的可能性更大。主动脉CTA成像均清楚地显示了主动脉壁和腔内结构,重建图像也可清楚显示主动脉及其病变的整体结构,显示软斑、硬斑。对于这种类型,治疗应加强降脂及稳定斑块药物。因此,对高危人群进行常规检査,早期发现主动脉斑块,进行积极预防与治疗,具有十分重要的临床意义。
  2 卵圆孔未闭和缺血性脑卒中  
    卵圆孔未闭(patentforamenovale,PFO)是指出生后卵圆孔瓣未能与继发隔粘连、融合而充分闭合卵圆,从而导致心房水平分流的一种常见先天性心脏病。出生后由于左房压力升高,将第一隔推向卵圆孔,第一与第二隔融合则卵圆孔永久关闭,若两者未融合,仍保持分离状态,则当右房压力高于左房时,卵圆孔又重新开放,其病理、生理与继发房间隔缺损呈搭错样改变,局部可能形成涡流血流、细小血栓形成;卵圆孔未闭是左、右心房间先天没有关闭的孔道,它可以使肺循环的栓子进人体循环,也可能通过心律失常或原位血栓形成的机制引起卒中。研究表明,约2%的成年人卵圆窝部两层隔膜未完全融合,中间遗留一个永久性的斜行月牙型裂缝样缺损,形成卵圆孔未闭。PFO可以是独立存在的,也可能与房间隔瘤有关,未关闭的卵圆孔如无手术或介人干预可终生存在。PFO是近年来研究的热点,越来越多的资料证实,缺血性脑卒中与PFO有着密切的关系。目前认为对于原因不明的脑卒中患者,同时证实伴有PFO、存在右向左分流者,应采用介人封堵治疗的方法。因此,PFO为青年缺血性脑卒中的危险因素是肯定的,而且是独立危险因素可能性比较大,进一步证实还有待于临床大样本、前瞻性的研究和观察。试验证实采用卵圆