第二章 问诊
(Inquire)
山东英才学院 医学院
问 诊
问诊是发生在护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称为病史采集（history taking)。
一、问诊的目的
获取有关病人的健康观念、身体功能状况以及其他与健康、治疗和疾病相关的信息，为临床判断和诊断性推理提供基础；
为体格检查提供重要线索。
问诊的重要性
是建立良好的护患关系的桥梁。
是获得诊断依据的重要手段。
是了解病情的主要方法。
可为进一步检查提供线索。
二、问诊的方法和技巧
护理人员应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，使患者能平静、有条理地陈述患病地感觉与经过。
问诊的方法和技巧
，始终保持关切的态度；
，先选择开放性问题；
；
；
。
举例：高血压病人问诊
：发现血压升高的大致时间，怎样发现血压升高的
：当时的血压水平
：
：何时开始治疗，服用什么药物，用药是否规律，
：血压控制是否理想，调整用药情况
：血脂、血糖和电解质、是否吸烟；
；
；
三、问诊的内容
（一） 一般资料（general data)
包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻史、民族、籍贯、文化程度、医疗费支付形式、住址、入院日期、入院诊断、资料收集日期、资料来源及可靠程度等。
（二）主诉（chief complaint）
主诉为患者感觉最主要、最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
记录主诉要简明，应尽可能用病人自己的言词，而不是医生对患者的诊断用语。
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