死亡病历书写管理.ppt

死亡病历书写及缺陷管理
ICU
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讲课内容
一、死亡病人的记录要求
　二、死亡病历书写格式
　三、死亡病历书写注意事项
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一、死亡病人的记录要求
呼吸心跳停止时，要准确记录停止时间，并在生命体征栏内记录“0”数据，病情栏内描述：呼吸、心跳停止，(有心电监护或做了心电图应在其后描述)心电图呈直线。瞳孔的描述应根据当时瞳孔变化的情况记录。如：呼吸心跳停止，心电图直线，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失。
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一、死亡病人的记录要求
停止抢救时，要准确记录停止抢救时间，并在病情栏内记录“呼吸、心跳未恢复，心电图直线，(如瞳孔已散大至边缘固定应记录)双侧瞳孔散大至边缘、固定。XX医生(指在场职务最高者)指示停止抢救。
　　死亡时间应以呼吸、心跳停止，心电图直线为准，不应以停止抢救时间为准。
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一、死亡病人的记录要求
关于以上内容的特别说明（规范原文中无此部分内容）：
　　　呼吸先停止的病人，以心跳停止时间为死亡时间，即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间。　　　呼吸、心跳停止后，经抢救后恢复再停止的，以再停止时间为死亡时间。
　　　关于“约”的解释：可测量的部分不能为约，如瞳孔直径、尿量等；不可测量的部分可写约，如呕吐物、吸痰量，尿在床上等
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二、死亡病历书写格式
1、病情变化或心跳、呼吸停止的同时，应在病情栏内描述病人病情变化的内容及意识、瞳孔改变情况。按此要求，图片显示记录内容不完整。
　2、同一时间的用药、生命体征、神志、瞳孔栏均应据实填写
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二、死亡病历书写格式
抢救时用药间隔时间不应超过5分钟，每次用药的同一时间的生命体征、神志、瞳孔、病情记录栏均应据实填写
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二、死亡病历书写格式
1、用药的同一时间不能停止抢救。
　2、停止抢救、尸体料理、死亡小结不　能写在同一时间，应间隔几分钟。
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二、死亡病历书写格式
书写死亡小结时的几个要素 在后面会详细介绍。
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三、死亡病历书写的注意事项
护理记录作为重要的医疗档案，负有法律效力，必须认真书写，多方面检查并按规定修改完善。危重护理记录单是抢救病人书写的客观记录，应随时记录。护理人员发现患者病情变化、给予各种抢救处置以及实施各种护理措施等，都应即时进行准确记录。
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