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死亡病历书写及缺陷管理
神经内二科 xxx
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讲课内容
一、死亡病人的记录要求
　二、死亡病历书写格式
　三、死亡病历书写注意事项
来源：2010年第XXX医院护理记录书写规范
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第嘱。
4、同类药物使用时要设成“子医嘱”，如呼吸兴奋剂：尼可刹米及洛贝林可设成子医嘱。使医嘱单整体用药一目了然。
5、处理医嘱的原则是据实处理，而在此基础上掌握一些小技巧，可有效避免记录的过于繁杂。
二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项
死亡病历书写的注意事项
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1、病人发生病情变化有二种情况：
一为突然发生病情变化，在记录中应记录：患者于几点突然发生病情变化；
二为患者已报病重，为高危病人，记录中要记录：患者于几点病情进一步恶化。
抢救记录中要记录医生、主任、护士长到场时间并记录全名，未到的不要记，不要伪造病历。病情变化或心跳、呼吸停止的同时，应在病情栏内描述病人病情变化的内容及意识、瞳孔改变情况。
三、书写抢救记录时的注意事项
死亡病历书写的注意事项
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2、使用简易呼吸器及呼吸机的患者，要在病情栏内据实描述，生命体征栏内只记录自主呼吸，机械控制的呼吸描述在病情栏内即可。
首次使用简易呼吸器时应在病情栏内记录使用频率，在以后的记录栏内记录“继续给予简易呼吸器辅助呼吸”即可，无需每次都记录使用频率（成人12－15次/分　小儿14－20次/分），（体征栏内记录呼吸的实际次数，比如8次或0次。）停止使用时也应记录，停后再次使用时还需记录使用频率。
使用呼吸机时应记录气管插管途径，呼吸模式，潮气量，呼吸频率，吸氧浓度。无变化时要求每班具体记录一次。调整参数应随时记录。
三、书写抢救记录时的注意事项
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有心电监护、血氧饱和度监测的医嘱，非抢救时每小时记录1次心率、血压、血氧饱和度。抢救时应在每个用药的时间点相应体征栏内记录。
静点升压药、降压药物应记录每分钟多少滴。改变滴数或停用时也要记录。如：原已有升压药物静点，病情变化时血压测不到，应记录为：加快升压药滴速至x滴/分。
三、书写抢救记录时的注意事项
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3、呼吸停止但有心跳时意识应是深昏迷状态，而不是丧失，瞳孔情况应据实书写；
呼吸、心跳全部停止后意识应为丧失，瞳孔应是散大（正常瞳孔在自然光线下直径为2-5mm）状态，对光反射消失，心跳呼吸无恢复3－5分钟后瞳孔进一步散大，5mm-6mm，对光反射消失（特殊情况据实记录）。心跳停止后不可能有血压，请大家注意！
病人呼吸心跳停止后，如未恢复，血压就应该为“0/0”，心电监护上的数据（心率、呼吸、血压、血氧）为建立人工循环后的数据，记录时要注意区别。
有心电监护病人呼吸、心跳停止后在病情栏内记录：呼吸、心跳停止，心电监护示呈直线。
死亡时间应为呼吸心跳停止时间，不应以停止抢救时间为准，不能写宣布死亡。
三、书写抢救记录时的注意事项
死亡病历书写的注意事项
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4、呼吸心跳停止的同一时间必须有强心剂、呼吸兴奋剂、升压药物的应用（提醒医生，并尊重医生最后意见）。请麻醉科插管或请其他科室医生会诊应记录医生全名及到达时间，并且护理记录时间要及医生抢救记录及医嘱下达时间一致。
5、死亡时间、（呼吸停止时间、心跳停止时间）要做到以下几单一致：体温单、生命体征观察单、医生抢救记录单、临时医嘱单、危重患者护理记录单、医生的死亡讨论、病程记录内呼吸、心跳停止时间。除此外：病情变化时间、死亡时间、停止抢救时间。与医生相同记录时间的生命体征数据、给予的处理措施等要一致，心电图时间要与心电图记录纸显示的时间一致。观察与医生有异议时应与医生沟通核实，确保医疗护理记录书写一致。
三、书写抢救记录时的注意事项
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6、每个用药时间相对应的体征栏及记录栏内都应有体征、病情及用药效果观察记录，病人的心率（有心电监护时）或脉搏（无心电监护时，脉搏微弱摸不到时要用听诊器听心率，记录在心率栏并在记录栏中如实书写）、呼吸、血压、血氧（有血氧饱和度监测时）、瞳孔、意识状态栏不能空项，如为0必须如实填写0。
如有脉搏但测不到血压可记录在病情栏内，血压栏内可空着不能记录为0/0。
心电图为室颤心律时，如使用心电监护，且监护仪上显示心率次数，在“心率”栏记录心率次数。如未使用心电监护，摸不清脉搏时可在病情栏内描述并记录实际情况，“脉搏” 栏可空着不能记录为0。
三、书写抢救记录时的注意事项
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7、现各科室抢救病人时都有