河南省入托`入学儿童预防接种证查验情况登记表.doc

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附表1
河南省入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表
市 县(市、区） 乡镇 　 　　托幼机构(学校)
编号
姓名
出生 日期
联系电话
接种证
儿童入学、入托时及补种后预防接种情况
是否全种
卡介苗
乙肝
疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
含麻疹
疫苗
乙脑疫苗
流脑疫苗
甲肝
疫苗
有
补
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查验人 查验日期
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填表说明：
1、编号：各托幼机构和学校自行编号，需与“河南省入托、入学儿童补证补种通知单”编号一致，便于补种结束后将补种结果登记于此表；
2、出生日期：填写公历