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ICU营养支持指南
为何营养支持如此关键？
1、危重患者是指经历了手术、创伤、移植、烧伤和脓毒血症等重大打击 病人, 其必需在加强诊疗病房对器官功效进行必需 支持诊疗, 调整内稳态, 循环与氧供是诊疗危重病人 首要方法, 其中营养支持占相关键地位。合适 营养支持能够帮助重症患者度过严重疾病造成 高分解状态（危重患者应激状态下分解代谢显著高于合成代谢）。
2、营养支持已经从最初 单纯 补充能量, 维持组织器官 结构和功效, 发展为调理代谢紊乱, 调整免疫功效, 增加抗病能力 关键手段。
严重应激后机体代谢率显著升高, 出现一系列代谢紊乱, ~, 机体营养情况快速下降及发生营养不良（体重丢失>10%）是重症患者普遍存在 现象, 并成为独立原因影响危重症预后。临床研究表明, 延迟 营养支持将造成重症患者快速出现营养不良, 并难认为后期 营养诊疗所纠正。
3、南京军区总医院黎介寿院士深入完善指出: “当肠道能够被安全 使用时, 使用它。
总体标准
推荐意见1: 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良, 需要给予营养支持（C级）
推荐意见2: 尽早开始（B级）
推荐意见3: 充足考虑受损器官 耐受能力（E级）
推荐意见4: 只要胃肠道解剖与功效许可, 并能安全使用, 应主动采取肠内营养支持（B级）
推荐意见5: 任何原因造成胃肠道不能使用或应用不足, 应考虑肠外营养, 或联合应用肠内营养（PN, PN＋EN）（C级）
推荐意见6: 急性应激期——“许可性低热卡”标准（20 - 25 kcal/kg•day）; 应激与代谢状态稳定后——能量供给合适增加（30-35 kcal/kg•day）（C级）
肠外营养支持
推荐意见1: 一旦病人胃肠道能够安全使用时, 则应逐步向肠内营养或口服饮食过渡（D级）
应用指征: 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌 重症病人, 应选择完全肠外营养支持 路径。关键指1）胃肠道功效障碍 重症病人; 2）因为手术或解剖问题胃肠道严禁使用 重症病人; 3）存在有还未控制 腹部情况, 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。
对于肠内营养禁忌 重症病人, 如不立刻有效地给予PN, 将使其死亡 风险增加3倍。
不宜给予肠外营养支持: ①早期复苏阶段、血流动力学还未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡; ②严重肝功效衰竭, 肝性脑病; ③急性肾功效衰竭存在严重氮质血症; ④严重高血糖还未控制。
推荐意见2: 创伤、感染及ARDS病人, 应合适增加抗氧化维生素（C级）及硒 补充量（B级）
腹主动脉瘤术前连续8天口服VitE 600IU（400mg）/日, 骨骼肌活检显示可降低缺血再灌注损伤。
连续9天硒 补充, 使合并SIRS和感染 重症病人肾衰发生率较对照组显著降低, 死亡率亦有下降趋势
ARDS病人血清维生素E、C和硒 含量低于正常对照组, 脂质过氧化物浓度升高。应增加ARDS病人抗氧化物 补充量, 以恢复其机体抗氧化能力
创伤病人: 补充维生素E、C, 使肺部并发症有下降趋势, MODS发生率降低。
推荐意见3: 经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管路径（B级）
锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉路径, 机械性损伤 发生并不比经股静脉高。
经外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter, PICC）并不能降低中心静脉导管相关性感染（catheter related blood infection, CRBI） 发生
荟萃分析表明, 与多腔导管相比, 单腔导管施行肠外营养, CRBI和导管细菌定植 发生率显著降低。
导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大 感染源, 所以中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高无菌要求。敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换。穿刺局部有渗血时, 提议使用一般纱布。
推荐意见4: 葡萄糖是肠外营养中关键 碳水化合物起源, 通常占非蛋白质热卡 50～60％, 应依据糖代谢状态进行调整（C级）
严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体（GLUT4） 作用受到抑制, 造成其氧化代谢障碍和利用受限。胰岛素抵御和糖异生增强造成高血糖是应激后糖代谢紊乱 特点。PN时大量 补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功效损害 危险。