午托班登记表.doc午托班登记表
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朗朗托辅入班登记表
学生姓名
学生乳名
性别
现住址
出生年月
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姓名
联系电话
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父亲
母亲
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姓名
关系
住址
联系电话
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主要接送
人
其他联系人及其联系方式
日□ 午□ 晚□
入托时间 年 月 日 托辅方式
周□ 暑期□
缴费方式 月缴□ 学期缴□ 学年缴□
有无午休习
惯
生活状况
对那些食物
及基本情
过敏
况
以往病史
兴趣爱好
家长对学
生的评价，
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希望学生
在托班改
变什么
其它需要说明的事项（希望着重培养的习惯、
报名日期 家长签字
特长、建议）
请家长仔细阅读，如实填定如因填写情况不明或不实所造成儿童病情延误、伤及他人健康或救治措施不力而形成的后果，责任由填写人自负。
（托辅方式中“日”代表日托， “午”代表午托， “晚”代表晚托， “周”代表周
托，“假期”代表寒暑假托班，在选择方式后“□”中打“√” 。）
缴费价格表
托辅方式
缴费方式
缴费金额
月缴
750
日托
学期缴：上 / 下
2900/3650
学年缴
6250
月缴
450
午托
学期缴：上 / 下
1700/2150
学年缴
3800
月缴
450
晚托
学期缴：上
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