中 国 电 子 口岸
政务 I C 卡 申 领表
部门名称
I C卡类型
姓 名
性 别
证件类别
证件号码
出生日期
学 历
联系电话
申领单位签章：
年 月 日 填写说明：
部门名称：必填项，填持卡人所属部门名称；
IC卡类型：填写“部门管理员卡”或“操作员卡”；
姓名：必填项，填持卡人姓名；
性别：必填项；
证件类别：必填项，填写“身份证”；
证件编号：必填项，填持卡人身份证号码；
出生日期：必填项；
学历：必填项，选择填写“ 1-高中2-中专3-大专4-大学5- 硕士”；
联系电话： 必填项，填持卡人联系电话。
示范文本：
中 国 电 子 口岸
政务 I C 卡 申 领表
部门名称
X X X X
I C卡类型
操作员卡
姓 名
X X X
性 别
男
证件类别
身份证
证件号码
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
出生日期
学 历
大学
联系电话
13XXXXXXXXX
申领单位签章：
2 0 X X 年 X X 月 X X
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