以临床实践证据为导向构建中西医结合临床指南（全文）.docx

以临床实践证据为导向构建中西医结合临床指南（全文）.docx以临床实践证据为导向构建中西医结合临床指南(全文)
临床指南(clinical guideline ),又称临床实践指南(clinical practice guideline ),是按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据， 按照系统和规具有重要参考价值， 但决不是二者的简单相加。这是因为，两种指南的制定，均是着眼于该医 学体系本身在临床实践中如何更好地应用，如同样是高血压病患者，西医 指南有规范的降压治疗方案，中医药指南也可以分出若干证型，给出代表 方剂或中成药。但如果以患者为中心去考虑，是不是把两种方案加在一起 就是最佳的方案呢？答案显然是不确定的。这其中除牵涉到中西药物的相
互作用（协同作用？相互牵制？减少副作用?增加副作用?）对疗效和安 全性的影响夕卜，卫生经济学同样是需要考虑的问题。理想的治疗方案应该 是在循证医学理念指导下各种治疗方法的有机结合，并以进一步提高临床 疗效、减少副作用和降低（或不明显增加）医疗开支为目的。中西医各有 所长，应优势互补，有机结合，在疾病哪些环节中西医结合疗效高于单纯 中医或单纯西医？以谁为主？怎么结合？最佳剂量多少？疗程多长？有 哪些潜在的相互作用？所有这些不能凭空臆测或从理论上推断，也不能 仅凭个人经验，均需要有证据的支持。因此，中西医结合临床指南面临的 最大挑战就是中西医指南的整合，也即治疗方案的优化问题。
以临床实践数据为导向优化中西医结合治疗方案的思路与体会
基于此，我们提出在"临床科研一体化“思想指导下，通过建立结构 化临床信息采集系统，按照循证医学理念，前瞻性科研设计，动态采集临 床信息，构建中西医结合诊疗数据仓库，借助现代数据挖掘及统计分析方 法，以临床实践数据为导向二次分组评价临床疗效，优化中西医结合治疗 方案的新思路。该系统和方法具有以下优点:①数据来源于临床实践，更 符合临床个体化诊疗及复杂性干预的原貌（real world ）;②通过标准 化术语的应用和高度结构化的设计，信息采集更加规范，有别于一般的临 床记录和以文本内容为主的电子病历，数据质量高，可利用性强，便于分 析总结;③将临床数据采集与临床业务工作一体化，寓科学研究于临床 实践当中，不仅可通过模板设计、优化界面等方便临床业务流程，提高临 床医生的积极性，而且由于记录内容同时将作为医疗档案保存，也确保了 数据的准确性和可靠性；④与RCT不同，不干预临床医生的诊疗行为，
可操作性强；⑤前瞻性设计记录内容、随访内容和观察指标，如症状程度、 量表计分、住院费用、终点事件等，便于可以基于不同指标和结局（症状、 理化检查指标、生活质量、卫生经济学、终点事件等）进行疗效的评价； ⑥是观察和研究中西药物相互作用的最佳方法；⑦可以很好地监测现有指 南的执行情况，发现潜在问题，有利于在现有指南基础上方案的进一步优 化。其缺点在于临床干预措施复杂，混杂因素较多，要想得出某一方面结 果，可能需要极大的样本量。
自2002年-2006年，我们依托北京市科委重大项目“中医药防治 重大疾病个体诊疗评价体系的研究”及子课题"冠心病诊治规律及综合 治疗方案的研究“，在"临床科研一体化“思想指导下，以冠心病为切入 点，对基于数据的临床研究模式进行了探索性研究。搭建了高度结构化的 冠心病临床个体化诊疗信息采集平台，并在京津地区9家医院应用，建立 了 5