临床医师在抗感染指南.ppt

临床药师在抗感染目标治疗中的作用
成都军区总医院药学部
雍小兰
致病菌不明
撒大网？
病原菌变迁
耐药情况复杂
药物应用
〔药效学、ADR〕
经验？
经验性治疗
WHO医院获得性感染预防控制实用指南：
效学特性引用敏试结果；
药敏试验报告药物分组
非苛养菌：肠杆科细菌；铜绿假单胞菌和不动杆菌属；葡萄球菌属；肠球菌属；
苛养菌：嗜血杆菌属；淋病奈瑟菌、肺炎链球菌；肺炎链球菌以外其他链球菌属；
抗菌药物的选择：A组首选试验和报告；B组首选试验选择报告；C组补充选择性报告；D组作为补充只用于尿路感染；
肠杆菌科
铜绿不动杆菌属
葡萄球菌属
肠球菌属
A
氨苄青、头孢唑啉、头孢噻吩、庆大
美洛或替卡、哌拉、庆大、头孢他啶
青霉素、苯唑西林
青霉素或氨苄西林
B
美洛、哌拉、替卡、阿莫西林/克拉、氨苄/舒巴坦、替卡/克拉、二三代头孢、丁卡、环丙、左氧、泰能
头孢吡肟、哌酮、氨曲南、泰能、丁卡、妥布、环丙、左氧
万古霉素、克林霉素、
阿齐或克拉或红霉素、磺胺
万古霉素、
利奈唑 胺、奎妈普汀/达福普汀
C
头孢他啶、氨曲南、卡那、妥布、四环素、氯霉素
噻肟或曲松、氯霉素、奈替
庆大、环丙或氧氟、氯霉素、利福平
庆大、链霉素、氯红四利（VRE可以测））
U
氟喹诺酮类、磺胺
头孢唑肟、氟喹诺酮、磺胺
洛美或诺氟、磺胺
环丙、左氧、诺氟、呋喃
一般来说，体外耐药到体内也耐药，体外敏感体内不一定有效；
体内体外不一致的影响因素：
培养条件、培养时间、产酶量、检测方法等。如NG氨苄西林、青霉素、利福平的纸片扩散法不可靠。
检测结果与临床疗效
正确分析检测结果
药敏试验方法对结果的影响；
对结果的修正：
不可能的结果：
需修正的结果：
有可能误导的结果：
体外表型与耐药机制
苯唑西林： MRSA；
头孢西丁代替苯唑西林检测mecA介导的MRSA，其特异性和敏感性均提高；
D试验：；
葡萄球菌
临床应用中存在的问题
MRSA的治疗
泰能虽对MRSA体外抗菌活性较高，但根据NCCLS意见仍应视为耐药，临床疗效不佳；
利福平、氨基糖类对MRSA体外抗菌活性虽较高，但不宜单独使用；
耐药特性的检测
高浓度的庆大霉素：
氨苄青：流感嗜血杆菌、肠球菌；
β内酰胺酶：嗜血杆菌、淋病奈瑟功、卡他莫拉菌、葡萄球菌、肠球菌；
氯唑、头孢西丁：AmpC酶；
特殊药敏试验问题
肠球菌：耐药机制；VRE〔VanA、VanB、VanC〕；HLAR
PRP：无菌区别离出肺炎链球菌，应用适合的方法作MIC测定〔青霉素、头孢噻肟、曲松、万古〕；
ESBLs：大肠杆菌；肺炎克雷伯菌
ESBLs
主要由克雷伯菌属和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生；
在体外试验中，三代头孢菌素和氨曲南可表现为Ｒ、Ｓ、Ｉ；
参加克拉维酸可使其抑菌环扩大；
临床上对β内酰胺类药物(包括青霉素类和头孢类)耐药，对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感；
由质粒介导,往往由普通的β内酰胺酶基因(TEM-1、TEM-2、SHV-1)突变而来；
ESBLs的检测和治疗
NCCLS规定：加酶抑制剂后MIC值降低 3个以上倍比稀释度；试卡法可能漏检；
根据临床药敏报告进行推测：对多种三代头菌素耐药的需考虑产ESBL菌株的可能；
根据临床治疗效果进行推断：肺炎克雷伯菌败血症；大肠埃希菌尿路感染；
经验治疗可能产ESBLs菌株导致的感染必须包括一个碳青霉烯类抗生素联合一个氨基糖苷抗生素，直到细菌药敏结果知道时。
2000年全国489个细菌室对常见耐药菌的检测正确率
ESBLs 63%；
MSSA 74%；
MRSCN 48%；
对青霉素不敏感的肺炎链球菌 7 %；
氨基糖苷类高水平耐药肠球菌 95 %；
产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌 35 %；
中国医药导刊:2002,4(18)
体外试验与临床疗效不一致
嗜麦芽寡养单胞菌体外实验对氟喹诺酮类耐药率低，临床治疗常常失败；
邻氯西林在体外实验中能抑制AmpC酶的活性，但临床治疗无效；
产ESBL的菌株对青霉素、头孢菌素和氨曲南体外试验可能敏感；
产β内酰胺酶的金葡菌不管体外药敏结果如何，青霉素治疗均可能失败。
MRSA体外药敏可能对某种头孢菌素类敏感，但临床治疗无效；
头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素、复方磺胺在体外可能对肠球菌敏感，但临床治疗无效；
血液和脑脊液中别离的肠球菌标本推荐做β