流动人口居住信息登记表
基本信息
姓名曾用名性别民族
贴公民身份相证号码
片出生日期年月日婚姻状况?未婚?已婚?丧偶?离婚?其它处户籍
地址
服务处所全称
文化程度?博士?硕士?大学?大专?高中?职高?初中?小学?文盲或半文
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姓名曾用名性别民族
贴公民身份相证号码
片出生日期年月日婚姻状况?未婚?已婚?丧偶?离婚?其它处户籍
地址
服务处所全称
文化程度?博士?硕士?大学?大专?高中?职高?初中?小学?文盲或半文
盲?其它
政治职称面貌
计生信息
本栏为18-49周岁已婚育龄流动人口计?无?有[证明编号:NO]女性（含未
婚先育）必填划生育证明
现居住信息
现居住地址来株日期年月日出租房主性别年龄电话姓名
住所类型?旅店?居民家中?单位内部?工地现场?租赁房屋?自购房?其它
来怀居住?务工?务农?经商?服务?因公出差?借读培训事由?治病休养?保
姆?制造亲友?探亲访友?旅游观光?其它
姓名关系性别民族公民身份证号码相片图像号随行人及子女信息
本人联系移动电话:紧急移动电话:电话固定电话:联系人固定电话:
受理审核情况
受审备
理核意意
见见注
受理人:审核人:
年月日年月日
承诺:本表所填写内容正确无误。如有虚假，本人愿承担法律责任。
申请人签名:监护人签名:被委托人签名:
年月日
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