抗休克药物.ppt

休 克
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休克是一种由于有效循环血量锐减、全身微循环障碍引起重要生命器官（脑、心、肺、肾、肝）严重缺血、缺氧的综合征。其典型表现是面色苍白、四肢湿冷、血压降低、脉搏微弱、神志模糊。引发休克的因子主要通过血量减少，心输出的机制是肝动脉缓冲反应(HABR ) , 但在内毒素休克时这一反应则难以发挥作用, 肝血流的维持就成为问题。
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4 微小DO2/VO2关系　
正常人供氧量为DO21000ml/分，氧耗量(VO2) 为250ml/分，但在休克时DO2 降低。
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在出血性休克、心源性休克时，DO2 减低， VO2不能维持正常而成为供氧依赖性水平， 是这两类休克的一个侧面。
在败血症性休克时如DO2 未能因心输出量的增加而达到正常以上的水平，则VO2也不能维持正常。
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其原因是由于重要脏器血流分布减少并出现血流量超过正常的脏器之故。在微循环中也可因分流增加而不能维持有效脏器血流。
其机制还有血管与组织之间因水贮留而屏障作用增大，以致氧的移行不能进行，进而因线粒体功能减低使氧耗受到抑制。
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5 缺血、再灌注损伤　
组织陷入缺血就是休克，此后就开始再灌注。
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在出血性休克、心源性休克、心肌缺血和肠动脉闭塞等休克都可以见到这种损害。此时起不良作用的是活性氧类物质(ROS) ， 因血管内皮缺血，ATP 转化为次黄嘌呤， 而在再灌注时则产生O2.-和H2O2，这些物质对组织有损伤作用。
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6 细胞因子网络　
在细菌感染和外伤引起的炎症反应中, 局部可出现单核细胞、巨噬细胞分泌的TNF、IL-1 等细胞因子和C3、C5 等补体。细胞因子担负机体信息传递任务, 白细胞(中性粒细胞) 接受此信息而被激活, 遂聚集于炎症部位并与血管内皮发生反应。白细胞开始在血管内皮上滚动, 血管壁和白细胞两方面都通过细胞因子而表达粘附因子, 在两种粘附因子的相互作用下细胞附着于血管内皮, 然后通过血管壁间隙向外游走。通过白细胞所含的酶和产生的ROS 激起机体防御作用, 对组织也有损伤作用。
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细胞因子介血流分布到全身，引起全身炎症反应，形成SIRS，并出现高细胞因子血症。此时白细胞一旦被启动，后再受到休克等侵袭，就会更大量释放细胞因子，加重休克的进展(二次打击学说)。NO 由iNOS 在细胞因子刺激下亦大量产生，与ROS、细胞因子同时发挥作用， 促进休克进展，并形成休克与缺血共同进展的类型。
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二 休克时细胞因子及其炎性介质
1 肿瘤坏死因子
2　白介素
3　一氧化氮
4　内皮素
5　肾上腺髓质素
6 热休克蛋白
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1 肿瘤坏死因子( TNF) 　
TNF 是一种单核因子，主要由单核细胞和巨噬细胞产生，分为TNF - α和TNF - β两种，TNF本身即可诱导休克。将高度纯化重组人TNF经静脉注入动物体内，当血中浓度达到感染性休克的水平时， TNF诱发的血流动力学、细胞及组织损伤的病理变化均与休克时相同。
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作用机制为:
①作为内生性致热原引起机体温度的升高；
②通过直接抑制血管平滑肌，诱导内皮细胞诱导型一氧化氮合酶( iNOS)产生大量NO 和PGI2 ，引起血管扩张，血压下降，组织灌流减少；
③通过NO 依赖和非依赖机制破坏血管屏障的完整性，使毛细血管通透性增加，血浆外渗，回心血量减少；
④抑制具有抗凝作用的C蛋白活性和组织纤溶酶原活化素的表达，刺激纤溶酶抑制。
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2 白介素( IL)
IL - 1
IL - 1主要来源于单核细胞和组织的巨噬细胞,它是粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子( GMCSF)的强诱导剂，能促进肝脏急性期反应蛋白的合成，促进活化中性粒细胞的趋化、聚集，促进其他细胞因子的合成、释放。
IL – 1还具有降低血压，增强内皮细胞的促凝活性及组织因子和血小板激活因子( PAF)的合成，引起血液凝固性增加；
IL-1β和TNF-α单独或联合运用均能抑制心肌功能，主要是降低心肌收缩功能和心室搏出量。
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IL – 6
IL - 6由单核细胞和纤维细胞分泌 ，它可以刺激活化B 细胞增殖及其免疫球蛋白的转录和生成，能刺激肝细胞产生一系列的急性期蛋白。
创伤失血性休克时，肠道通透性增加与肠道局部和全身IL - 6 合成上调有关。
休克时血清IL - 6的含量升高比TNF -α延迟,但当其水平持续升高时，患者的病死率也会随之上升。
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IL - 8
IL - 8由单核- 巨噬细胞、内皮细胞生成, IL - 8 对粒细胞有强大的趋化性，能使粒细胞脱颗粒，释放溶酶体酶、蛋白水解酶、