卫生技术人员进修登记表(共4页).doc

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卫生技术人员进修登记表
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卫生技术人员进修登记表
选送单位______________
进修人姓名
进修专业______________
进修单位______________
起止时间______________
填表时间___ 年__月__日
连云港市卫生局
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姓 名
性别
民族
一
寸
照
片
出生年月
籍 贯
省 市（县）
政治面貌
健康状况
学 历
技术职称
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医师资格
证书编号
批准时间
年 月
医师执业
证书编号
批准时间
年 月
从事专业
进修专业及时间
家庭住址
手 机
选送单位
联系人及电话
学 习 经 历
起止年月
就读学校及专业
学历、学位
工 作 经 历
起止年月
工作单位及科室
职务、职称
申请人承诺
本人保证服从进修单位安排和管理，按时完成进修计划。
申请人（签名）：
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政治思想表现
业务能力水平
奖惩情况
进修目的要求
选送单位意见
（公章）
年 月 日
选送单位主管部门意见
（公章）
年 月 日
进修接收单位意见
（公章）
年 月 日
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